急診醫(yī)學/急性腦血管病的診斷
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根據(jù)詳細病史和快而準確的體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在臨床鑒別有困難時，還需要作輔助檢查，如腦脊液檢查、頭顱CT掃描和腦血管造影等（見表60－1）。
一、腦出血的診斷要點
①多發(fā)生于45～60歲的病人，94.9％病人有高血壓史；②多半在活動中或情緒激動時發(fā)??；③起病急、進展快、常以分鐘計，2h內(nèi)達高峰；④剛發(fā)病時常有頭痛、嘔吐，據(jù)統(tǒng)計50％～70％病人有嘔吐，是判斷意識障礙病人有無顱內(nèi)壓增高的重要標志；⑤意識障礙占80％～90％，程度不等，意識障礙越深，預后越差；⑥抽搐約占18％，二便失禁也不少見；⑦可合并眼底視網(wǎng)膜新鮮出血；⑧腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高者約56％，血性腦脊液占89％；⑨頭顱CT掃描檢查，早期就可顯示出血灶的高密度區(qū)以及腦室的占位效應，對確診的幫助很大，但遲至兩周后檢查，出血灶可能吸收成低密度區(qū)，與腦梗死難以鑒別。
表60－1急性腦血管病的鑒別診斷
| 出血性腦血管病 | 缺血性腦血管病 | |||
| 腦出血 | 蛛網(wǎng)膜下腔出血 | 腦血栓形成 | 腦栓塞 | |
| 常見病因 發(fā)病年齡 起病形式 誘 因 頭 痛 嘔 吐 昏 迷 偏 癱 腦膜刺激征 高血壓 糖尿病 心臟病 壓力 腦脊液 性質(zhì) 頭顱CT掃描 病死率 |
高血壓病 45～60歲 急（以min計） 多在體力活動、情緒波動時發(fā)病 常有 多見 多見 有 可有 有 可有 可有冠心病 增高 血性 病灶呈高密度區(qū) 高 |
先天性動脈瘤或腦血管畸形 青、中年 急（以min計） 同左 劇烈 多見 可有 無 明顯 無 無 無 增高 血性 可正常 再出血病死率高 |
動脈粥樣硬化 65歲以上 較慢（以h、d計） 多在休息、睡眠血流緩慢時發(fā)病 不常見 無 常無 有 無 可有 常有 可有冠心病 正常 正常 病灶呈低密度區(qū) 較低 |
各種類型的心臟病，以風濕性為多見 35～45歲 急驟（以s計） 多在心律轉(zhuǎn)換時發(fā)病 無 可有 可有 有 無 無 無 有 可增高 正常 同左 較低 |
二、腦出血的定位診斷
很重要，如能及早確定出血部位，可采取較積極的治療措施，如手術(shù)治療等，有時可能挽救病人生命，獲得較好的效果。按經(jīng)典的描述，不同部位的腦出血其臨床表現(xiàn)不同。
（一）內(nèi)囊出血約占全部腦出血的80％左右。主要表現(xiàn)為出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲三偏征。如出血發(fā)生在優(yōu)勢半球，則常伴有失語癥。如有眼球凝視麻痹，則常注視出血灶（偏癱對側(cè)）。
（二）小腦出血約占全部腦出血的10％左右。常以枕部痛、眩暈、嘔吐為早期癥狀，昏迷多見。檢查時可見眼球震顫和肢體共濟失調(diào)，但偏癱和偏身感覺障礙不明顯，有時伴有腦干或腦神經(jīng)癥狀。
（三）橋腦出血約占全部腦出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈針尖大小，對光反應遲鈍。四肢癱瘓和雙側(cè)面神經(jīng)麻痹。有時出現(xiàn)高熱，呼吸不規(guī)則。
（四）腦室出血原發(fā)性者少見，約占1％左右。絕大多數(shù)是由內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)出血破入側(cè)腦室或由小腦、橋腦出血破入第四腦室所致。發(fā)病后多半陷入深昏迷，出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，脈搏無力。
經(jīng)典描述橋腦出血和腦室出血的病死率幾乎是100％。近年來，由于頭顱CT掃描的逐步開展，發(fā)現(xiàn)橋腦出血和腦室出血也有較輕病例，經(jīng)及時搶救和治療能很好地恢復，因而對預后的估計不是非常悲觀了。
三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點
①既往有頻發(fā)的局部頭痛史或有頭痛后暈厥史；②誘因可有可無，起病突然；③突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。如為后枕及頸項部頭痛伴腰痛者更典型，意識障礙約占1/2病例；④檢查主要發(fā)現(xiàn)是腦膜刺激征，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征不明顯，有時可出現(xiàn)輕偏癱或雙側(cè)錐體束征；⑤眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新鮮出血灶；⑥腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高，血性腦脊液均勻一致；⑦頭顱CT掃描檢查常無特殊發(fā)現(xiàn)，因血液混入腦脊液內(nèi)成為等密度液體；⑧如臨床上懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血系因顱內(nèi)動脈瘤破裂或腦血管畸形所致，則應及早作腦血管造影，原則是越早越好，以便考慮手術(shù)治療和避免再出血。
顱內(nèi)動脈瘤多數(shù)位于顱底Willis動脈環(huán)上，較常見的位于后交通動脈上（約占4.6％），常有第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹；位于前交通動脈上的動脈瘤（10.4％）可引起額葉功能障礙；大腦中動脈的動脈瘤（25.9％）常伴有偏癱和失語；而頸內(nèi)動脈的動脈瘤（26.3％）則通常無何癥狀。腦血管畸形的發(fā)病頻度亞洲國家較歐美為高，管徑細于3mm者也較多，位于腦穹窿面的腦血管畸形可致抽搐，而深入腦溝內(nèi)部的會引起偏癱。
四、腦血栓形成的診斷要點
①多發(fā)生于65歲以上的老年人；②既往有腦動脈硬化或短暫性腦缺血發(fā)作史；③多在睡眠或休息時起病，典型癥狀是入睡時一切如常，晨起時半身無力；④病情緩慢進展，以小時或天計，癥狀常持續(xù)加重或呈階梯狀加重；⑤癥狀以偏癱，偏身麻木和失語為主，意識障礙較少見；⑥常合并冠心病、高血壓?。?0％）、糖尿?。?0％）、高脂血癥等；⑦腦脊液檢查壓力不高，常規(guī)和生化檢查正常；⑧頭顱CT掃描檢查可發(fā)現(xiàn)低密度的梗死區(qū)，大面積梗死可伴有腦水腫和占位效應，但病發(fā)后24h內(nèi)出現(xiàn)頻度僅50％左右，48h內(nèi)約75％，72h內(nèi)約92％，因此判斷時要注意時間；⑨老年病人反覆發(fā)作腦部、肢體或其他臟器的多發(fā)性梗死灶者，除了腦動脈硬化的因素外，還需考慮腫瘤并發(fā)無菌性漿液性多發(fā)性梗死的可能性；⑩年輕人出現(xiàn)急性缺血性腦血管病者，應考慮腦動脈炎、無脈癥、顱底異常血管網(wǎng)癥（Moya-Moya病）、心房內(nèi)粘液瘤、口服避孕藥等可能性，必要時需作心動超聲檢查和腦血管造影。
五、腦栓塞的診斷要點
①起病急驟，以秒計；②既往有各種類型的心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特發(fā)性房顫造成腦栓塞占2.7％；③昏迷約占33％，抽搐高達25％，偏癱常較完全；④有時可發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟或肢體的栓塞；⑤腦脊液檢查壓力正?；蚵愿撸Ｒ?guī)檢查可能有紅細胞，說明有栓塞性出血的可能性；⑥頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時腦水腫較明顯；有時在低密度區(qū)中有高密度灶存在，說明有栓塞性出血；有時可見多個低密度區(qū)，說明有多發(fā)性腦栓塞。
六、短暫性腦缺血發(fā)作的診斷要點
一般突然發(fā)病，出現(xiàn)一過性失明、偏癱、失語、構(gòu)音不清、眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難等，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時，但應于24h內(nèi)完全恢復正常。本病多數(shù)因腦動脈硬化、微栓塞所致，常反覆發(fā)作。
七、腦內(nèi)不同部位血管病變的診斷要點
（一）大腦中動脈綜合征 臨床上偏癱的分布，顏面和上肢較下肢為重，優(yōu)勢半球的損害常有失語，偏身感覺障礙也以顏面和上肢為重，有同向偏盲，眼球凝視麻痹時，眼球注視病灶側(cè)。
（二）大腦前動脈綜合征 偏癱的分布，下肢較顏面和上肢為重，偏身感覺障礙也以下肢為重，出現(xiàn)力握和吸吮反射，尿失禁，病側(cè)肢體可有失用癥。
（三）大腦后動脈綜合征 常以同向偏盲作為唯一的癥狀，偏癱不明顯，可有偏身感覺輕度減退。
（四）腦干動脈綜合征 以小腦后下動脈閉塞引起的延髓外側(cè)綜合征為最多見，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的顏面感覺減退和Horner征，同側(cè)肢體共濟失調(diào)，病灶對側(cè)痛、觸覺減退或消失，聲音嘶啞和吞咽困難。
比較少見的還有由中腦的大腦腳底部血液循環(huán)障礙而引起的Weber綜合征，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹（眼球向內(nèi)、上、下活動不能，上瞼下垂，瞳孔散大），病灶對側(cè)的偏癱。
橋腦下部的血液循環(huán)障礙可引起Foville綜合征，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的外展神經(jīng)和周圍性面神經(jīng)麻痹。有時還伴有向病灶側(cè)的凝視麻痹，而病灶對側(cè)有偏癱和偏身感覺障礙。
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