小腦出血
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小腦出血
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疾病分類
疾病概述
小腦出血是指小腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。
（一）易患因素：
2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；
3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；
（二）臨床表現(xiàn)：
小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內(nèi)引枕大孔疝而死亡。
癥狀體征
起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病處意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12－24小時內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別?！ ?/p>
疾病病因
診斷檢查
可通過CT確診?！ ?/p>
治療方案
積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。
1、內(nèi)科治療
患者臥床，保持安靜。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常，及時清理呼吸道分泌物，西藥時吸氧，動脈血氧保護度維持在90％以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24－48小時，之后放置胃管。
（1）血壓緊急處理。急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調(diào)節(jié)機制，應(yīng)用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。
（2）控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓（ICP）增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分；脫水藥只有短暫作用，常用20％甘露醇、10％復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等；或用10％血漿白蛋白。
（3）高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（<3小時）給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監(jiān)測止血治療是必要的。
（4）保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日液體輸入量按尿量＋500ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
（5）并發(fā)癥防治：
①感染：語病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜?a href="/w/%E5%B0%BF%E8%B7%AF%E6%84%9F%E6%9F%93" title="尿路感染">尿路感染，可根據(jù)經(jīng)驗、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不遺咳出應(yīng)及時氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時膀胱沖洗；
②應(yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱0.2－0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1－2次/d；洛賽克（losec）20mg/d；若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80－100ml口服，4-6次/d；云南白藥0.5g口服，4次/d；保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補液或輸血維持血容量；
③稀釋性低鈉血癥：10％的腦出血病人可發(fā)生，因1000ml，補鈉9-12g；宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘，溶解癥；
④腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高導(dǎo)致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補鈉。
⑤癇性發(fā)作：常見全面性強直－陣攣性發(fā)作或局灶性發(fā)作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15－20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥；
⑥中樞性高熱：宜物理降溫，如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5－15.0mg/d，分次服用；或用硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解后100mg，2次/d；
⑦下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進行性浮腫和發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d；或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6-24h內(nèi)進行，預(yù)后直接與術(shù)潛意識水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。
（1）手術(shù)適應(yīng)證：
①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等；
②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；
④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。
（2）手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。
（3）常用手術(shù)方法是：
①小腦減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術(shù)效果好；
②開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時外科治療可能有效；
③鉆孔擴大骨傳血腫清除術(shù)；
④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；
⑤腦室出血腦室引流術(shù)。
3、康復(fù)治療
腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復(fù)治療，對神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予藥物（如氯西汀）治療和心理支持。
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