心音異常

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通過心音圖檢查證實(shí)正常心音有四個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第一、第二、第三和第四心音。通?？陕牭降氖堑谝缓偷诙囊?，某些雕兒童及青年人有時(shí)聽到第三心音。第四心音一般聽不到，40歲以上的健康人偶可出現(xiàn)第四心音。

正常心音的發(fā)生機(jī)理及特點(diǎn)：

第一心音：主要是心室收縮開始時(shí)，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所致。此外，，動室肌收縮、心房肌收縮的終末部分、半月瓣開放以及血流沖人大血管所產(chǎn)生的振動，均參與第一心音形成。第一心音的出現(xiàn)標(biāo)志著心臟收縮的開始。第一心音音調(diào)低鈍，聽起來似“Le(勒)”聲，較響亮，在心尖部較第二心音響高50%，在心底部與第二心音相等或低于第二心音。歷時(shí)較長，一般為0.10-0.16 s，在心尖區(qū)和心尖區(qū)與胸骨左緣之間聽診最響。

第二心音：主要是心室舒張開始時(shí)肺動脈瓣和主動脈瓣關(guān)閉的振動所致。此外，心室肌的弛張、大血管內(nèi)血流以及二尖瓣、三尖瓣開放等所產(chǎn)生的振動，亦參與第二心音的形成。第二心音的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。第二心音音調(diào)較高、清脆，聽起來似“De(得)”聲，其強(qiáng)度不如第一心音，時(shí)間較第一心音短，一般為0.08-0.12 s。在主動脈瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)最響，直取臥位聽診。小兒及青年人，肺動脈瓣區(qū)較主動脈瓣區(qū)第二心音響，中年人兩者相等，老年人則相反。

第三心音：有時(shí)在第二心音開始后0.12-0.20s還可聽到短而弱的聲音，稱為第三心音。此音是由于心室快速充盈時(shí)心室壁的振動所產(chǎn)生。第三心音音調(diào)低沉、音弱、鈍而重濁，聽診時(shí)呈“Le(勒)-De(得)-He(合)Le-De-He”聲，似是第二心音的回聲。歷時(shí)很短，一般為0.03-0.8s，出現(xiàn)于第二心音音后 0.12-0.18 s。

第四心音：發(fā)生在舒張晚期，于第一心音開始前0.07-0.10s，它是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生。此音很弱，在正常情況下，一般聽不到。

第一、二心音的區(qū)別：

正確地區(qū)別第一心音和第二心音，是聽診最重要的一環(huán)。因?yàn)橹挥邢葘⒌谝恍囊襞c第二心音區(qū)別開來，才能準(zhǔn)確地判定心室的收縮期和舒張期，進(jìn)而確定異常心音或雜音是在收縮期還是在舒張期及其與第一心音或第二心音之間的時(shí)間關(guān)系。兩者的區(qū)別：①第一心音音調(diào)較低，時(shí)間較長，以心尖部最響;第二心音音調(diào)較高，時(shí)間較短，以心底部最響。②第一心音與第二心音的間隔較短，而第二心音與下一個(gè)心動周期第一心音的間隔較長。③第一心音與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)，而頸動脈搏動也幾乎同時(shí)出現(xiàn)，第二心音則出現(xiàn)于心尖搏動之后。④移動法，在心尖部不能判斷第一心音和第二心音時(shí)，可先在心底部進(jìn)行聽診確定第一心音和第二心音，然后將聽診器體件逐漸移向心尖部，按照此規(guī)律把心尖部第一。心音和第二心音區(qū)別開來。

目錄

心音異常的原因

臨床常見的心音異常改變：

一、心音強(qiáng)度改變

(一)第一心音增強(qiáng)

(二)第一心音減弱

(三)第一心音強(qiáng)弱不等

(四)大炮音

(五)第二心音增強(qiáng)

(六)第二心音減弱

二、心音性質(zhì)改變

三、心音分裂

(一)第一心音分裂

(二)第二心音分裂

四、第三、第四心音及心音遙遠(yuǎn)

(一)第三心音

(二)第四心音

(三)心音遙遠(yuǎn)

五、額外心音(三音律)

(一)收縮期額外心音

(二)舒張期額外心音

六、腫瘤撲落音

七、心外喀喇音

八、人工起搏音

心音異常的診斷

一、心音強(qiáng)度改變

由于心臟本身的疾病或，已外因素的影響，可使心音增強(qiáng)或減弱。其改變可為兩個(gè)心音同時(shí)或分別發(fā)生。一個(gè)心音強(qiáng)度的明顯改變，多為心臟疾病所致。

(一)第一心音增強(qiáng)

患者取坐位或仰臥位，于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若聞及第一心音響度及音調(diào)升高，呈“Le(臘)-de(得)Le-de”樣，帶有拍擊性者，稱為第一心音增強(qiáng)。

(二)第一心音減弱

患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若第一心音低鈍、呈含糊的聲音，稱為第一心音減弱。

(三)第一心音強(qiáng)弱不等

患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)聽診，若聽到第一心音強(qiáng)度有變化，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱、無規(guī)律性，即第一心音強(qiáng)弱不等。第一心育強(qiáng)弱不等多為心律失常所致，故聽診時(shí)應(yīng)同時(shí)注意心率和心律的變化。

(四)大炮音

又稱炮擊音?；颊哐雠P，在心尖區(qū)聽診，若心律極慢每分鐘20-40次，節(jié)律規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，其中偶有極響亮的第一心音，此為 “大炮音”。此音為完全性房室傳導(dǎo)所特有，在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房激動全部受阻于房室交界區(qū)，而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節(jié)律，這時(shí)心房心室的搏動互不相關(guān)，各自保持自身的節(jié)律，形成房室分離現(xiàn)象。當(dāng)心房和心室收縮偶合，即心房音和第一心音同時(shí)產(chǎn)生時(shí)，導(dǎo)致極為響亮的第一心音。

(五)第二心音增強(qiáng)

患者取仰臥位，用聽診器分別在主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音較肺動脈瓣區(qū)第二心育強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，或呈金屬調(diào)，可向肺動脈瓣區(qū)和心尖部傳導(dǎo)者，稱為主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。若肺動脈瓣區(qū)第二心音較主動脈瓣區(qū)第二心音為強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，較局限，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)者，稱為肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。在確定肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)考慮年齡等因素，青年期肺動脈第二心音常較主動脈第二心音響亮，老年時(shí)期則相反。

(六)第二心音減弱

患者取仰臥位，分別在主動脈瓣及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音或肺動脈區(qū)第二心音響度減弱、音調(diào)低鈍，失去清脆性者，稱為第二心音減弱。前者稱主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，后者為肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。

二、心音性質(zhì)改變

鐘擺律：又稱胎心律、胎心樣心音?；颊呷⊙雠P位，在心尖區(qū)聽診，若第一心音失去其固有的低鈍性音調(diào)，而與第二心音相似，且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生，有如鐘擺之“滴答”聲，稱為鐘擺律。如同時(shí)伴有心動過速，心率每分鐘在120次以上時(shí)，酷似胎心音者，稱為胎心律。

鐘擺律在臨床上為一重要體征，若出現(xiàn)常顧病情重篤，見于急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭，亦可見于陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動過速者。

三、心音分裂

(一)第一心音分裂

患者取坐位，在胸骨左緣或胸骨下端第4、5肋間聽診，如聞及第一心音時(shí)限較長且模糊，呈“Leer(勒兒)一de(得)teer一de”樣聲響 者，稱為第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(相差0.04s以上)所致。由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音。第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。

(二)第二心音分裂

患者取仰臥位，分別在主動脈瓣區(qū)和肺動淵區(qū)聽診，若聽到第一心音呈“Le(勒)-deLai(得來)Le.-deLai”聲音，稱為第二心音分裂。第二心音分裂是由于主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(超過0.035 s)所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。第二心音分裂遠(yuǎn)比第一心音分裂常見，它可為生理性分裂(吸氣性分裂)或病理性分裂。為了將兩者鑒別開來，聽診時(shí)應(yīng)注意分裂的心音與呼吸、體位的關(guān)系以及在哪個(gè)瓣膜聽診區(qū)最明顯。

四、第三、第四心音及心音遙遠(yuǎn)

(一)第三心音

又稱舒張早期音、快速充盈音?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診(聽診時(shí)將聽診器輕壓胸壁)、在第二心音開始后0.12-0.20 S可聽到一低音調(diào)、響度弱而鈍、短促的聲音，稱為第三心音。此音是由于心室快速充盈時(shí)心室壁的振動所產(chǎn)生。

如在呼氣末最清楚，于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響，為起源于左室的第三心音。若在胸骨左緣第3/4肋間較清楚，且吸氣時(shí)加強(qiáng)者，提示第三心音來自右室。

第三心音只有在臥位時(shí)存在，站立時(shí)則消失。觸診不能觸及。運(yùn)動、腹部加壓或兩腿上舉時(shí)，均可使此音增強(qiáng)。由于第三心音重濁、低沉而短促，聽診時(shí)易產(chǎn)生聽覺的適應(yīng)，開始尚可聽見，以后逐漸減輕，甚至聽不到。故當(dāng)聽到有似是而非的第三心音時(shí)，必須反復(fù)間歇地聽診。

(二)第四心音

又稱心房收縮音*心房音?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診，聽診時(shí)應(yīng)將聽診器輕壓

胸壁，若在第一心育開始前(約0.10 S)，聞及音調(diào)低沉、響度很弱、短促而重濁似he(合)音者，為第四心音。此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生。也有認(rèn)為在心室舒張晚期，心房收縮后，血液迅速地進(jìn)入心室，使心室充盈突然增加，引起心室肌振動所。致或因代償不全的心室突然充盈擴(kuò)張所致。

(三)心音遙遠(yuǎn)

醫(yī)師用聽診器進(jìn)行心臟聽診時(shí)，若第一心音和第二心音均微弱、重濁、模糊，有遙遠(yuǎn)感者，為心音遙遠(yuǎn)?；颊咄黄热“肱P位、坐位前傾，若能平臥則心音遙遠(yuǎn)更明顯。此音為心包積液的特征性體征，見于各種病因(結(jié)核性、癌性、化膿性、風(fēng)濕性以及某些結(jié)締組織疾病)所致的心包積液。

五、額外心音(三音律)

在原有兩個(gè)心音外，出現(xiàn)一個(gè)額外的附加心音，稱為額外心音。該音對心臟病的診斷及估計(jì)病情都有重要意義。其中，收縮期額外心音又稱收縮期三音心律、收縮期滴答音。舒張期額外心音包括奔馬律、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音等。

六、腫瘤撲落音

將聽診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第3、4肋間處聽診，若在第二心音之后，聽到一個(gè)與舒張期雜音同時(shí)出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆。且易隨體位和時(shí)間而變化的音響，為腫瘤撲落立音。

七、心外喀喇音

患者取仰臥位或左側(cè)臥位，用聽診器在心臟外側(cè)邊緣聽診，若聽到隨同心搏出現(xiàn)的、呈喀喇音性質(zhì)的音響，則是心外喀喇音。此音可單獨(dú)存在，亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時(shí)存在。心外喀喇音的出現(xiàn)是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連，心臟搏動時(shí)因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音。

八、人工起搏音

患者(接受人工起搏器治療者)取坐位或仰臥位，用聽診器在心尖內(nèi)側(cè)及胸骨左緣第4、5肋間處聽診，若在第一心音之前聽到一個(gè)高音調(diào)、短促、喀喇樣的附加音，為人工起搏音。此音在心音圖上出現(xiàn)于起搏脈沖之后的 0.006s，在吸氣時(shí)減輕或消失，可能因胸壁與電極距離加大之故，聽診時(shí)應(yīng)予注意。

心音異常的鑒別診斷

一、心音強(qiáng)度改變

由于心臟本身的疾病或，已外因素的影響，可使心音增強(qiáng)或減弱。其改變可為兩個(gè)心音同時(shí)或分別發(fā)生。一個(gè)心音強(qiáng)度的明顯改變，多為心臟疾病所致。

(一)第一心音增強(qiáng)

患者取坐位或仰臥位，于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若聞及第一心音響度及音調(diào)升高，呈“Le(臘)-de(得)Le-de”樣，帶有拍擊性者，稱為第一心音增強(qiáng)。

(二)第一心音減弱

患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若第一心音低鈍、呈含糊的聲音，稱為第一心音減弱。

(三)第一心音強(qiáng)弱不等

患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)聽診，若聽到第一心音強(qiáng)度有變化，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱、無規(guī)律性，即第一心音強(qiáng)弱不等。第一心育強(qiáng)弱不等多為心律失常所致，故聽診時(shí)應(yīng)同時(shí)注意心率和心律的變化。

(四)大炮音

又稱炮擊音?；颊哐雠P，在心尖區(qū)聽診，若心律極慢每分鐘20-40次，節(jié)律規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，其中偶有極響亮的第一心音，此為 “大炮音”。此音為完全性房室傳導(dǎo)所特有，在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房激動全部受阻于房室交界區(qū)，而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節(jié)律，這時(shí)心房心室的搏動互不相關(guān)，各自保持自身的節(jié)律，形成房室分離現(xiàn)象。當(dāng)心房和心室收縮偶合，即心房音和第一心音同時(shí)產(chǎn)生時(shí)，導(dǎo)致極為響亮的第一心音。

(五)第二心音增強(qiáng)

患者取仰臥位，用聽診器分別在主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音較肺動脈瓣區(qū)第二心育強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，或呈金屬調(diào)，可向肺動脈瓣區(qū)和心尖部傳導(dǎo)者，稱為主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。若肺動脈瓣區(qū)第二心音較主動脈瓣區(qū)第二心音為強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，較局限，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)者，稱為肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。在確定肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)考慮年齡等因素，青年期肺動脈第二心音常較主動脈第二心音響亮，老年時(shí)期則相反。

(六)第二心音減弱

患者取仰臥位，分別在主動脈瓣及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音或肺動脈區(qū)第二心音響度減弱、音調(diào)低鈍，失去清脆性者，稱為第二心音減弱。前者稱主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，后者為肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。

二、心音性質(zhì)改變

鐘擺律：又稱胎心律、胎心樣心音?；颊呷⊙雠P位，在心尖區(qū)聽診，若第一心音失去其固有的低鈍性音調(diào)，而與第二心音相似，且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生，有如鐘擺之“滴答”聲，稱為鐘擺律。如同時(shí)伴有心動過速，心率每分鐘在120次以上時(shí)，酷似胎心音者，稱為胎心律。

鐘擺律在臨床上為一重要體征，若出現(xiàn)常顧病情重篤，見于急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭，亦可見于陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動過速者。

三、心音分裂

(一)第一心音分裂

患者取坐位，在胸骨左緣或胸骨下端第4、5肋間聽診，如聞及第一心音時(shí)限較長且模糊，呈“Leer(勒兒)一de(得)teer一de”樣聲響 者，稱為第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(相差0.04s以上)所致。由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音。第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。

(二)第二心音分裂

患者取仰臥位，分別在主動脈瓣區(qū)和肺動淵區(qū)聽診，若聽到第一心音呈“Le(勒)-deLai(得來)Le.-deLai”聲音，稱為第二心音分裂。第二心音分裂是由于主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(超過0.035 s)所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。第二心音分裂遠(yuǎn)比第一心音分裂常見，它可為生理性分裂(吸氣性分裂)或病理性分裂。為了將兩者鑒別開來，聽診時(shí)應(yīng)注意分裂的心音與呼吸、體位的關(guān)系以及在哪個(gè)瓣膜聽診區(qū)最明顯。

四、第三、第四心音及心音遙遠(yuǎn)

(一)第三心音

又稱舒張早期音、快速充盈音?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診(聽診時(shí)將聽診器輕壓胸壁)、在第二心音開始后0.12-0.20 S可聽到一低音調(diào)、響度弱而鈍、短促的聲音，稱為第三心音。此音是由于心室快速充盈時(shí)心室壁的振動所產(chǎn)生。

如在呼氣末最清楚，于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響，為起源于左室的第三心音。若在胸骨左緣第3/4肋間較清楚，且吸氣時(shí)加強(qiáng)者，提示第三心音來自右室。

第三心音只有在臥位時(shí)存在，站立時(shí)則消失。觸診不能觸及。運(yùn)動、腹部加壓或兩腿上舉時(shí)，均可使此音增強(qiáng)。由于第三心音重濁、低沉而短促，聽診時(shí)易產(chǎn)生聽覺的適應(yīng)，開始尚可聽見，以后逐漸減輕，甚至聽不到。故當(dāng)聽到有似是而非的第三心音時(shí)，必須反復(fù)間歇地聽診。

(二)第四心音

又稱心房收縮音*心房音。患者取仰臥或側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診，聽診時(shí)應(yīng)將聽診器輕壓

胸壁，若在第一心育開始前(約0.10 S)，聞及音調(diào)低沉、響度很弱、短促而重濁似he(合)音者，為第四心音。此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生。也有認(rèn)為在心室舒張晚期，心房收縮后，血液迅速地進(jìn)入心室，使心室充盈突然增加，引起心室肌振動所。致或因代償不全的心室突然充盈擴(kuò)張所致。

(三)心音遙遠(yuǎn)

醫(yī)師用聽診器進(jìn)行心臟聽診時(shí)，若第一心音和第二心音均微弱、重濁、模糊，有遙遠(yuǎn)感者，為心音遙遠(yuǎn)?；颊咄黄热“肱P位、坐位前傾，若能平臥則心音遙遠(yuǎn)更明顯。此音為心包積液的特征性體征，見于各種病因(結(jié)核性、癌性、化膿性、風(fēng)濕性以及某些結(jié)締組織疾病)所致的心包積液。

五、額外心音(三音律)

在原有兩個(gè)心音外，出現(xiàn)一個(gè)額外的附加心音，稱為額外心音。該音對心臟病的診斷及估計(jì)病情都有重要意義。其中，收縮期額外心音又稱收縮期三音心律、收縮期滴答音。舒張期額外心音包括奔馬律、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音等。

六、腫瘤撲落音

將聽診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第3、4肋間處聽診，若在第二心音之后，聽到一個(gè)與舒張期雜音同時(shí)出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆。且易隨體位和時(shí)間而變化的音響，為腫瘤撲落立音。

七、心外喀喇音

患者取仰臥位或左側(cè)臥位，用聽診器在心臟外側(cè)邊緣聽診，若聽到隨同心搏出現(xiàn)的、呈喀喇音性質(zhì)的音響，則是心外喀喇音。此音可單獨(dú)存在，亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時(shí)存在。心外喀喇音的出現(xiàn)是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連，心臟搏動時(shí)因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音。

八、人工起搏音

患者(接受人工起搏器治療者)取坐位或仰臥位，用聽診器在心尖內(nèi)側(cè)及胸骨左緣第4、5肋間處聽診，若在第一心音之前聽到一個(gè)高音調(diào)、短促、喀喇樣的附加音，為人工起搏音。此音在心音圖上出現(xiàn)于起搏脈沖之后的 0.006s，在吸氣時(shí)減輕或消失，可能因胸壁與電極距離加大之故，聽診時(shí)應(yīng)予注意。

一、心音強(qiáng)度改變

由于心臟本身的疾病或，已外因素的影響，可使心音增強(qiáng)或減弱。其改變可為兩個(gè)心音同時(shí)或分別發(fā)生。一個(gè)心音強(qiáng)度的明顯改變，多為心臟疾病所致。

(一)第一心音增強(qiáng)

患者取坐位或仰臥位，于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若聞及第一心音響度及音調(diào)升高，呈“Le(臘)-de(得)Le-de”樣，帶有拍擊性者，稱為第一心音增強(qiáng)。

(二)第一心音減弱

患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若第一心音低鈍、呈含糊的聲音，稱為第一心音減弱。

(三)第一心音強(qiáng)弱不等

患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)聽診，若聽到第一心音強(qiáng)度有變化，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱、無規(guī)律性，即第一心音強(qiáng)弱不等。第一心育強(qiáng)弱不等多為心律失常所致，故聽診時(shí)應(yīng)同時(shí)注意心率和心律的變化。

(四)大炮音

又稱炮擊音?；颊哐雠P，在心尖區(qū)聽診，若心律極慢每分鐘20-40次，節(jié)律規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，其中偶有極響亮的第一心音，此為 “大炮音”。此音為完全性房室傳導(dǎo)所特有，在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房激動全部受阻于房室交界區(qū)，而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節(jié)律，這時(shí)心房心室的搏動互不相關(guān)，各自保持自身的節(jié)律，形成房室分離現(xiàn)象。當(dāng)心房和心室收縮偶合，即心房音和第一心音同時(shí)產(chǎn)生時(shí)，導(dǎo)致極為響亮的第一心音。

(五)第二心音增強(qiáng)

患者取仰臥位，用聽診器分別在主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音較肺動脈瓣區(qū)第二心育強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，或呈金屬調(diào)，可向肺動脈瓣區(qū)和心尖部傳導(dǎo)者，稱為主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。若肺動脈瓣區(qū)第二心音較主動脈瓣區(qū)第二心音為強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，較局限，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)者，稱為肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。在確定肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)考慮年齡等因素，青年期肺動脈第二心音常較主動脈第二心音響亮，老年時(shí)期則相反。

(六)第二心音減弱

患者取仰臥位，分別在主動脈瓣及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音或肺動脈區(qū)第二心音響度減弱、音調(diào)低鈍，失去清脆性者，稱為第二心音減弱。前者稱主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，后者為肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。

二、心音性質(zhì)改變

鐘擺律：又稱胎心律、胎心樣心音?；颊呷⊙雠P位，在心尖區(qū)聽診，若第一心音失去其固有的低鈍性音調(diào)，而與第二心音相似，且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生，有如鐘擺之“滴答”聲，稱為鐘擺律。如同時(shí)伴有心動過速，心率每分鐘在120次以上時(shí)，酷似胎心音者，稱為胎心律。

鐘擺律在臨床上為一重要體征，若出現(xiàn)常顧病情重篤，見于急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭，亦可見于陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動過速者。

三、心音分裂

(一)第一心音分裂

患者取坐位，在胸骨左緣或胸骨下端第4、5肋間聽診，如聞及第一心音時(shí)限較長且模糊，呈“Leer(勒兒)一de(得)teer一de”樣聲響 者，稱為第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(相差0.04s以上)所致。由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音。第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。

(二)第二心音分裂

患者取仰臥位，分別在主動脈瓣區(qū)和肺動淵區(qū)聽診，若聽到第一心音呈“Le(勒)-deLai(得來)Le.-deLai”聲音，稱為第二心音分裂。第二心音分裂是由于主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(超過0.035 s)所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。第二心音分裂遠(yuǎn)比第一心音分裂常見，它可為生理性分裂(吸氣性分裂)或病理性分裂。為了將兩者鑒別開來，聽診時(shí)應(yīng)注意分裂的心音與呼吸、體位的關(guān)系以及在哪個(gè)瓣膜聽診區(qū)最明顯。

四、第三、第四心音及心音遙遠(yuǎn)

(一)第三心音

又稱舒張?jiān)缙谝?、快速充盈音?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診(聽診時(shí)將聽診器輕壓胸壁)、在第二心音開始后0.12-0.20 S可聽到一低音調(diào)、響度弱而鈍、短促的聲音，稱為第三心音。此音是由于心室快速充盈時(shí)心室壁的振動所產(chǎn)生。

如在呼氣末最清楚，于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響，為起源于左室的第三心音。若在胸骨左緣第3/4肋間較清楚，且吸氣時(shí)加強(qiáng)者，提示第三心音來自右室。

第三心音只有在臥位時(shí)存在，站立時(shí)則消失。觸診不能觸及。運(yùn)動、腹部加壓或兩腿上舉時(shí)，均可使此音增強(qiáng)。由于第三心音重濁、低沉而短促，聽診時(shí)易產(chǎn)生聽覺的適應(yīng)，開始尚可聽見，以后逐漸減輕，甚至聽不到。故當(dāng)聽到有似是而非的第三心音時(shí)，必須反復(fù)間歇地聽診。

(二)第四心音

又稱心房收縮音*心房音?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診，聽診時(shí)應(yīng)將聽診器輕壓

胸壁，若在第一心育開始前(約0.10 S)，聞及音調(diào)低沉、響度很弱、短促而重濁似he(合)音者，為第四心音。此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生。也有認(rèn)為在心室舒張晚期，心房收縮后，血液迅速地進(jìn)入心室，使心室充盈突然增加，引起心室肌振動所。致或因代償不全的心室突然充盈擴(kuò)張所致。

(三)心音遙遠(yuǎn)

醫(yī)師用聽診器進(jìn)行心臟聽診時(shí)，若第一心音和第二心音均微弱、重濁、模糊，有遙遠(yuǎn)感者，為心音遙遠(yuǎn)。患者往往被迫取半臥位、坐位前傾，若能平臥則心音遙遠(yuǎn)更明顯。此音為心包積液的特征性體征，見于各種病因(結(jié)核性、癌性、化膿性、風(fēng)濕性以及某些結(jié)締組織疾病)所致的心包積液。

五、額外心音(三音律)

在原有兩個(gè)心音外，出現(xiàn)一個(gè)額外的附加心音，稱為額外心音。該音對心臟病的診斷及估計(jì)病情都有重要意義。其中，收縮期額外心音又稱收縮期三音心律、收縮期滴答音。舒張期額外心音包括奔馬律、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音等。

六、腫瘤撲落音

將聽診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第3、4肋間處聽診，若在第二心音之后，聽到一個(gè)與舒張期雜音同時(shí)出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆。且易隨體位和時(shí)間而變化的音響，為腫瘤撲落立音。

七、心外喀喇音

患者取仰臥位或左側(cè)臥位，用聽診器在心臟外側(cè)邊緣聽診，若聽到隨同心搏出現(xiàn)的、呈喀喇音性質(zhì)的音響，則是心外喀喇音。此音可單獨(dú)存在，亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時(shí)存在。心外喀喇音的出現(xiàn)是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連，心臟搏動時(shí)因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音。

八、人工起搏音

患者(接受人工起搏器治療者)取坐位或仰臥位，用聽診器在心尖內(nèi)側(cè)及胸骨左緣第4、5肋間處聽診，若在第一心音之前聽到一個(gè)高音調(diào)、短促、喀喇樣的附加音，為人工起搏音。此音在心音圖上出現(xiàn)于起搏脈沖之后的 0.006s，在吸氣時(shí)減輕或消失，可能因胸壁與電極距離加大之故，聽診時(shí)應(yīng)予注意。

心音異常的治療和預(yù)防方法

積極防治原發(fā)病，及時(shí)消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。

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