心室內(nèi)傳導阻滯
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心室內(nèi)傳導阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯，一般分為左、右束支傳導阻滯及左分支前、后分支傳導阻滯。臨床上除心音分裂外無其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖。指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯，一般分為左、右束支傳導阻滯及左分支前、后分支傳導阻滯。臨床上除心音分裂外無其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖?！ ?/p>
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病因
(1)右束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見的病因為冠心病、也見于高血壓病、風濕性心臟病、急性及慢性肺原性心臟病、心肌炎、心肌病、傳導系統(tǒng)的退行性疾病，埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù)后，很多右束支傳導阻滯者無心臟病的證據(jù)，這種孤立的右束支傳導阻滯常見，其發(fā)生率隨年齡而增加。
(2)左束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見的病因為冠心病、高血壓性心臟病或二者并存。也見于風濕性心臟病、主動脈瓣鈣化狹窄，原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及梅毒性心臟病，極少見于健康人。
(3)左束支又分為左前分支及左后分分支兩支，左前分支較細，僅接受左前降支的血供，故易受損;而左后分支較粗，接受左冠前降支及右冠后降支的雙重血液供應(yīng)，不易發(fā)生傳導阻滯，如出現(xiàn)多表示病變嚴重。主要病因為冠心病，亦可見于高血壓病、心肌病、主動脈縮窄等?！ ?/p>
癥狀表現(xiàn)
臨床上除心音分裂外無其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖?！ ?/p>
診斷依據(jù)
心電圖
一、完全性右束支傳導阻滯?、賄1導聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R波高寬；②V5、V6導聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；③Ⅰ導聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導聯(lián)有寬R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主方向相反。
二、完全性左束支傳導阻滯?、賄5、V6導聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無q波；②V1導聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大；③Ⅰ導聯(lián)R波寬大或有切跡；④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主波方向相反。
三、左前分支阻滯?、匐娸S左偏－45°~－90°；②Ⅰ、avL導聯(lián)為qR型，R波在avL大于Ⅰ導聯(lián)；③Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)為rS型，S波在Ⅲ導聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)；④QRS＜0.11秒，大多數(shù)正常。
四、左后分支阻滯?、匐娸S右偏（達＋120°或以上）；②Ⅰ，avL導聯(lián)為rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL導聯(lián)為qR型；③QRS＜0.11S。
左后分支較粗，血供也豐富，不易出現(xiàn)傳導阻滯，如發(fā)生表示病變嚴重，右束支如同時發(fā)生傳導阻滯，很容易發(fā)展成完全性房室傳導阻滯。
五、雙束支傳導阻滯
雙束支傳導阻滯是指左、右束支主干部位傳導發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導阻滯。每一側(cè)束支傳導阻滯有一、二度之分。若兩側(cè)阻滯程度不一致，必然造成許多形式的組合，出現(xiàn)間歇性，規(guī)則或不規(guī)則的左、右束支傳導阻滯，同時伴有房室傳導阻滯，下傳心動的P-R間期、QRS波群規(guī)律大致如下：①僅一側(cè)束支傳導延遲，出現(xiàn)該側(cè)束支阻滯的圖形，P-R間期正常；②如兩側(cè)為程度一樣的一度阻滯，則QRS波群正常，P-R間期稍延長；③如兩側(cè)傳導延遲（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一側(cè)束支傳導阻滯圖形，并有P-R間期延長，QRS波群增寬的程度取決于二束支傳導速度之差，PR間期延長程度取決于下傳的束支傳導性；④兩側(cè)均有二度或一側(cè)為一度，另一側(cè)為二度，三度阻滯，將出現(xiàn)不等的房室傳導和束支傳導阻滯圖形；⑤兩側(cè)都阻斷，則P波之后無QRS波群。
當一幀心電圖前、后對照能看到同時有完全性左束支傳導阻滯及完全性右束支傳導阻滯的圖形，伴或不伴有房室傳導阻滯，可以肯定有雙側(cè)束支傳導阻滯。如僅見到一側(cè)束支阻滯兼有P-R間期延長或房室傳導阻滯，只能作為可疑，因這時的房室阻滯可由房室結(jié)、房室束病變引起，若希氏束電圖檢查僅有A－－H延長而H－V正常，可否定雙側(cè)束支阻滯。
左束支二分支或右束支與左束支一分支發(fā)生傳導障礙時均稱為二支傳導阻滯，較常見的有：①右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯；心電圖上同時具備右束支和左前分支傳導阻滯的特征。②右束支傳導阻滯伴左后分支傳導阻滯。③左前分支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯引起的左束支傳導阻滯。
右束支傳導阻滯伴交替的左前分支和左后分支阻滯引起左束支和左束支的雙發(fā)支傳導阻滯（稱三分支阻滯），這種形式常伴有莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯。
雙側(cè)或三支傳導阻滯是嚴重心臟病變引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纖維化，容易發(fā)展成完全性房室傳導阻滯?！ ?/p>
診斷
心室內(nèi)傳導阻滯(intraventricularblock)，指房室束分支以下的傳導障礙，其共同特征是QRS時限延長。
正常沖動經(jīng)房室束及三分支系統(tǒng)幾乎同時到達心室肌，室內(nèi)傳導時間0.08秒左右，不超過0.10秒。
(一)近端束支阻滯累及束支近端(房室束分支部分和假分支部分)的，范圍較小的病變可引起三分支阻滯或右束支與左前分支合并阻滯。
(二)遠端束支阻滯累及三分支遠端的病變，可引起：①左束支分支前阻滯，即左束支阻滯;②左束支分支后阻滯，即由左束支前、后分支共同阻滯形成的左束支阻滯;③左束支前分支阻滯;④左束支后分支阻滯;⑤右束支阻滯;⑥右束支阻滯合并左束支前分支阻滯;⑦右束支阻滯合并左束支后分支阻滯;⑧兩側(cè)束支主干阻滯(雙側(cè)束支阻滯);⑨三分支阻滯。
既往一般按QRS時限是否長達0.12秒將束支傳導阻滯分為不全性和完全性。實則可分為I、Ⅱ、Ⅲ度阻滯。I度QRS時限略延長，相當于不全性束支傳導阻滯。Ⅱ度部分QRS時限明顯延長，相當于間歇性束支傳導阻滯。Ⅲ度所有QRS時限明顯延長，相當于持續(xù)的完全性束支傳導阻滯。兩支或三支合并阻滯時，各支阻滯的程度可不相同，沖動一般經(jīng)阻滯程度較輕的一支傳導，而形成的QRS波群呈另兩支合并阻滯的形態(tài)。三支同時完全阻滯，可造成一次或多次心室脫漏。因此，不完全三支阻滯的心電圖表現(xiàn)可以極為錯綜復(fù)雜。
(三)心室內(nèi)傳導阻滯浦頃野纖維或心室內(nèi)傳導阻滯QRS時限延長，無束支傳導阻滯的特征表現(xiàn)，統(tǒng)稱心室內(nèi)傳導阻滯?！ ?/p>
鑒別診斷
本病需要和功能性心室內(nèi)傳導阻滯鑒別，功能性心室內(nèi)傳導阻滯是心率過快時束支或分支發(fā)生的生理現(xiàn)象，無任何病理意義。而病理性心室內(nèi)傳導阻滯則是束支或分支有功能性和!或器質(zhì)性病理改變的表現(xiàn)，是心臟有器質(zhì)性病變的表現(xiàn)之一，或是其主要甚至是唯一表現(xiàn)，因此功能性與器質(zhì)性心室內(nèi)傳導阻滯的鑒別具有極其重要的臨床意義。
(1)功能性心室內(nèi)傳導阻滯是指束支或分支生理性不應(yīng)期正常時，過早來的激動遇到束支或分支的某些部分尚未脫離生理性不應(yīng)期，只能沿已脫離生理性不應(yīng)期的束支或分支下傳，產(chǎn)生未脫離生理性不應(yīng)期的束支或分支阻滯圖形，也稱心室內(nèi)差異性傳導。
(2)病理性心室內(nèi)傳導阻滯是指部分束支或分支不應(yīng)期有病理性延長時，激動易于或持續(xù)遇到部分束支或分支處于病理性不應(yīng)期，只能沿已脫離不應(yīng)期的束支或分支下傳，產(chǎn)生不應(yīng)期病理性延長的束支或分支阻滯圖形，簡稱為心室內(nèi)傳導阻滯。病理性心室內(nèi)傳導阻滯主要是由于各種病因?qū)е率Щ蚍种Р粦?yīng)期病理性延長，傳導速度減慢，而不一定有束支或分支的組織學斷裂?！ ?/p>
治療
主要針對病因，若左、右束支同時發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導阻滯，這是因為心室起搏點的位置低，其頻率較慢，易致Adams~Stokes綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟超搏器。
并發(fā)癥
本病可發(fā)展成完全性房室傳導阻滯。
房室傳導阻滯是指沖動在房室傳導過程中受到阻滯。而完全性房室傳導阻滯又稱三度房室傳導阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。完全性房室傳導阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40-60次/分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次/分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。
完全性房室傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)：①P波與QRS波群相互無關(guān);②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位;③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。
QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次間?！ ?/p>
預(yù)防
本病常為其它疾病的并發(fā)癥如在冠心病也見于高血壓病風濕性心臟病急性及慢性肺原性心臟病心肌炎心肌病傳導系統(tǒng)的退行性疾病埃勃斯坦(Ebstein)畸形以及Fallot四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù)后都可以并發(fā)本病故臨床上主要是積極治療原發(fā)病同時仔細觀察心電圖一旦發(fā)生應(yīng)及時進行治療防止進一步發(fā)展。
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