心房撲動與心房顫動
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心房撲動與心房顫動是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當心房異位起搏點的頻率達250－350次/分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動。若頻率>350次/分且不規(guī)則時，則為心房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。本病是心內(nèi)科門診常見的心律失常，多發(fā)生于風心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血壓等病人，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者（特發(fā)性房顫）。
目錄 |
心房撲動與心房顫動的病因
心房撲動與顫動的病因基本相同，最常見者為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。近年來有人認為可能與病毒感染或傳導組織退行性變或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定等因素有關(guān)。
心房撲動與心房顫動的癥狀
(一)病史、癥狀：臨床癥狀取決于房撲、房顫發(fā)作的頻率、發(fā)作時心室率的快慢及有否基礎心臟病。輕者可無癥狀或輕度心慌氣短，重者有明顯心功能不全、心絞痛表現(xiàn)。病史應注意詢問房撲、房顫發(fā)生的頻率和已經(jīng)發(fā)生的時間，每次發(fā)作時藥物的應用，現(xiàn)在正應用的藥物，有無血栓栓塞史。
(二)體檢發(fā)現(xiàn)：除原由基礎心臟病的臨床表現(xiàn)外，房撲者聽診心律可規(guī)整，亦可不規(guī)整(取決于心房與心室傳導比率)，房顫時心臟聽診心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。需檢測血壓以排除高血壓，應觀察有無眼球突出和雙手細震顫以排除甲亢。
(三)輔助檢查：心電圖除可以明確診斷外，還能了解房撲、房顫時心室率的快慢，對治療有指導意義，房撲者P波消失，代之以鋸齒樣的心房撲動波(F波)，房室傳導比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房顫時P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波(f波)，QRS間距絕對不規(guī)則。24小時動態(tài)心電圖檢查對陣發(fā)性房撲、房顫的診斷有幫助，并能了解發(fā)作時最高和最低心室率。心臟超聲檢查除能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的變化外，還能了解心房內(nèi)有無附壁血栓存在。
心房撲動與心房顫動的診斷
心房撲動與心房顫動的檢查化驗
最主要的檢查方法是心電圖檢查：
心房顫動主要體征是心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，患者脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱為脈搏短礎。心房撲動時心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導比例而定，若規(guī)則地按比例傳導如3:1或6:1等。則心室律規(guī)則。
一、心房撲動。①P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波(F波)。頻率每分鐘250-350次。②最常見的房室傳導比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導比例，形成每分鐘70-80次的心室率。有時房室傳導比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導.
二、心房顫動。①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波(f波)，頻率每分鐘350-600次;②QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。
心房撲動與心房顫動的鑒別診斷
當房撲、房顫合并室內(nèi)傳導阻滯或沖動沿預激綜合征旁道前傳時應與室速及室顫相鑒。
(一)房撲應與其他規(guī)則的心動過速進行鑒別 心室率150次/min左右的房撲需與竇性心動過速和室上性心動過速鑒別。仔細尋找心房活動的波形、及其與QRS波群的關(guān)系，輔以減慢房室傳導以暴露撲動波的措施，不難作出鑒別。房撲與心房率在250次/min左右且伴有2∶1房室傳導阻滯的房速有時難以鑒別。
(二)房顫應與其他不規(guī)則的心律失常鑒別 如頻發(fā)早搏、室上性心動過速或房撲伴有不規(guī)則房室傳導阻滯等。心電圖檢查可以作出診斷。房顫伴完全性束支傳導阻滯或預激綜合征時，心電圖表現(xiàn)酷似心室性心動過速。仔細辨認房顫波、以及R-R間距的明顯不規(guī)則性，有利于確診房顫。
(三)房顫伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導改變與室性異位搏動的鑒別 個別QRS波群畸形有時難以作出鑒別。下列各點有利于室性異位搏動的診斷：畸形的QRS波群與前一次心搏有固定配對間距，其后且有較長間歇;V1單相或雙相型QRS(非rSR′型)波群，V5S或rS型QRS波群。以下各點有利于頻率依賴性心室內(nèi)傳導改變的診斷：心室率偏快，畸形的QRS波群與前一次心搏無固定間距，大多為一個較長的R-R間距后第一個提早的QRS波群，其后無長間歇;V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波;同一導聯(lián)上可見不同程度的QRS波群增寬。
心房撲動與心房顫動的并發(fā)癥
房撲或房顫發(fā)生后還易引起房內(nèi)血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導致死亡或病殘。
腦栓塞是指腦外其它部位的脂肪、血凝塊、壁栓、氣體等栓子經(jīng)血流進入顱內(nèi)動脈，引起腦動脈阻塞及相應供血區(qū)的腦功能障礙。栓子的來源以心源性多見。突然發(fā)病，無先兆，常見癥狀為偏癱或單癱、癲癇發(fā)作、感覺障礙和失語，有時可迅速昏迷和出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)患者常有失語、偏癱或單癱、感覺障礙、昏迷等局灶性神經(jīng)體征。依栓塞血管的不同，可出現(xiàn)其它局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和身體其它部位血管栓塞以及原發(fā)病的體征。
心房撲動與心房顫動的預防和治療方法
除對病因和誘因的治療外，重點是盡量減輕病人的癥狀，減少和防止復發(fā)，預防血栓和栓塞的發(fā)生。減輕癥狀是有效控制發(fā)作時的心室率，首選西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時可口服地高辛0.125-0.25mg/d，或胺碘酮200-600mg/d，控制心室率在70-90次/分。新近發(fā)生的房撲或房顫（<3個月）或風心病換瓣術(shù)后3個月內(nèi)者，可行藥物或/和直流電復律，方法是口服胺碘酮200mg，3次/d，3天后未恢復竇性心律時以100-200焦耳直流電復律，慢性房顫、疑有病竇綜合征或心房內(nèi)有附壁血栓者不宜復律。預防房撲房顫復發(fā)目前尚無有效的藥物和方法，可試用胺碘酮、心律平等。預防血栓和栓塞可用腸溶阿司匹林100-300mg/d，或華法令，服用華法令時應監(jiān)測凝血酶原時間使之為正常值的1.5倍。極少數(shù)病人服用上述藥物可發(fā)生致命性出血。
心房撲動與心房顫動的護理
本病主要是要預防復發(fā)：房撲與房顫反復發(fā)作，用藥物或電轉(zhuǎn)復后，需長期口服奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮等藥物維持。病因未去除者復發(fā)率較高。
其次是要預防血栓栓塞：持續(xù)房顫，伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者，宜長期口服華法林抗凝預防血栓形成。
參看
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