傷口形成一個搏動性腫塊
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患有后天性動靜脈瘺的患者動脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種，鄰近動的靜脈同時受傷時，創(chuàng)緣彼此直接對合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通，稱為直接動靜脈瘺，如動脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機(jī)化，形成貫通于動脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動脈進(jìn)行性擴(kuò)張和伸長;動脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成，如瘺孔大，鄰近瘺口主干動脈可膨脹而形成動脈瘤，遠(yuǎn)端的動脈因血流量減少而縮小。靜脈逐漸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可達(dá)最后一個瓣膜，近端可達(dá)腔靜脈，如瘺孔大，靜脈內(nèi)壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個搏動性腫塊。
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傷口形成一個搏動性腫塊的原因
外傷是后天性動靜脈瘺的主要原因，尤其是貫通傷，如刀刺傷、槍彈傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等最為常見。受傷時，同一鞘內(nèi)鄰近的動、靜脈均受到損傷，建立了動、靜脈異常通道而形成動靜脈瘺。經(jīng)皮穿刺血管造影和手術(shù)時創(chuàng)傷也是常見的病因。一般貫通傷外口很小，鄰近的肌肉和軟組織阻止了血液外流，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機(jī)化后形成動靜脈的囊壁。鳥槍、手榴彈等火器引起的外傷性動靜脈瘺，動靜脈之間可有多個瘺口。擠壓傷亦可引起動靜脈瘺。如脾、腎切除時，脾蒂、腎蒂大塊結(jié)扎可發(fā)生動靜脈瘺。肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘺。
其他原因引起動靜脈瘺不多見。自發(fā)性動脈瘤硬化逐漸粘連、腐蝕最后穿破伴行靜脈;細(xì)菌性動脈炎，停留在動脈分叉處的細(xì)菌引起動脈穿孔并通入伴行的靜脈，都可能發(fā)生動靜脈瘺。
㈠貫通傷 絕大多數(shù)后天性動靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當(dāng)時，同一鞘內(nèi)的動脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經(jīng)皮穿刺動脈造影和手術(shù)時創(chuàng)傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術(shù)時，易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機(jī)化后形成動靜脈瘺的囊壁。
㈡擠壓傷 平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發(fā)生動靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂;截肢時股動靜脈結(jié)扎;甲狀腺切除時，上極動靜脈大塊結(jié)扎，均可發(fā)生動靜脈瘺。外來的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動靜脈瘺等。
㈢其他原因 動脈瘤逐漸產(chǎn)生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動靜脈瘺。
傷口形成一個搏動性腫塊的診斷
動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機(jī)能不全，肢體局部皮溫比對側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應(yīng)考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。
傷口形成一個搏動性腫塊的鑒別診斷
傷口形成一個搏動性腫塊的鑒別診斷：
1、急性動靜脈：瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動靜脈瘺遠(yuǎn)端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側(cè)弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時，不能捫及足足背動脈搏動，且有肢體缺血癥狀。
2、慢性動靜脈瘺：病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。
常見體征有：
①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機(jī)器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強(qiáng)，并沿著主干血管近側(cè)和遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別。
②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降(Marey定律)導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果。
③心臟擴(kuò)大和心力衰竭：由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴(kuò)大。心臟進(jìn)行性擴(kuò)大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴(kuò)大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支(頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈)與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴(yán)重。Pate報道主動脈的直接分支發(fā)生的動靜脈瘺，最早可在外傷后6星期發(fā)生心力衰竭，絕大多數(shù)肢體的動靜脈瘺，出現(xiàn)心切除發(fā)生動靜脈瘺中9例手術(shù)后早期就有局部疼痛、腹水和腹痛癥狀。
④局部升溫升高：受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動靜脈瘺較遠(yuǎn)的部位，皮溫可能正?；虻陀谡！?/p>
⑤靜脈功能不全：動靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動靜脈瘺附近或遠(yuǎn)端的淺表靜脈擴(kuò)張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀。
動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機(jī)能不全，肢體局部皮溫比對側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應(yīng)考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。
傷口形成一個搏動性腫塊的治療和預(yù)防方法
本病多由創(chuàng)傷引起，故無有效的預(yù)防措施，而對于一些醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂;截肢時股動靜脈結(jié)扎;甲狀腺切除，則要求醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后仔細(xì)檢查，防止動靜脈瘺的發(fā)生。
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