營(yíng)養(yǎng)學(xué)/蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的診斷
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 >> 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 >> 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 |
| 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) |
|
|
蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良由于病程和臨床類型的不同，有時(shí)診斷比較困難。急性嚴(yán)重病例臨床癥狀明顯，根據(jù)癥狀、體征和病史一般可以作出初步診斷，而慢性輕度病例，臨床癥狀多不明顯和典型，故常需綜合方法進(jìn)行診斷。
10.6.1 病史
食物攝取不足是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因。因此，可以采用回顧法了解患者的發(fā)病情況與飲食關(guān)系，估算一日蛋白質(zhì)和能量攝取量，對(duì)診斷有重價(jià)值。1981年中國(guó)生理科學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的每日能量和蛋白質(zhì)供給量（表10-6）和1973年WHO/FAO專家委員會(huì)提出的嬰幼兒最小生理安全需要量（表10-7）可以作為評(píng)價(jià)時(shí)的參考。
表10-6 每日蛋白質(zhì)和能量供給量
| 類別 | 能量（kJ) | 蛋白質(zhì)（g） | 類別 | 能量（kJ) | 蛋白質(zhì)（g） | |||
| 嬰兒（不分別性別）： | 成年男子18～40歲： | |||||||
| 初生～6個(gè)月 | 504① | 2.0～4.0② | （體重60kg） | |||||
| 6～12個(gè)月 | 420① | 極輕體力勞動(dòng) | 10080 | 70 | ||||
| 兒童（不分性別）： | 輕體力勞動(dòng) | 10920 | 75 | |||||
| 1歲～ | 4620 | 40 | 中輕體力勞動(dòng) | 12600 | 80 | |||
| 2歲～ | 5040 | 40 | 重體力勞動(dòng) | 14280 | 90 | |||
| 3歲～ | 5040 | 45 | 極重體力勞動(dòng) | 16800 | 105 | |||
| 5歲～ | 6720 | 50 | 成年女子18～40歲 | |||||
| 7歲～ | 8400 | 60 | (體重53kg) | |||||
| 10歲～ | 9240 | 70 | 極輕體力勞動(dòng) | 9240 | 65 | |||
| 少年男子： | 輕體力勞動(dòng) | 10080 | 70 | |||||
| 13歲（體重47kg） | 10080 | 80 | 中等體力勞動(dòng) | 11760 | 75 | |||
| 16歲（體重53kg） | 11760 | 90 | 重體力勞動(dòng) | 13440 | 85 | |||
| 少年女子： | 孕婦（第4～6個(gè)月） | +1260 | +15 | |||||
| 13歲（體重45kg） | 9660 | 80 | 孕婦（第7～9個(gè)月） | +1260 | +25 | |||
| 16歲（體重48kg） | 10080 | 8 | 乳母 | +3360 | +25 | |||
①每日每公斤體重的供給量
②人有喂養(yǎng)按2g.kg體重-1，牛奶喂養(yǎng)按3.5g.kg體重-1，混合喂養(yǎng)按4g.kg體重-1
表10-7 嬰幼兒蛋白質(zhì)和能量需要量
| 年齡 | 蛋白質(zhì)（g.kg-1） | 能量 | |||
| 雞蛋或牛奶蛋白 | 植物食物及少量動(dòng)物蛋白 | 淀粉及植物食物 | kcal.kg體重-1 | kJ.kg體重-1 | |
| 6～11個(gè)月 | 1.53 | 2.19 | 2.55 | 112 | 470 |
| 1～3歲 | 1.19 | 1.70 | 1.98 | 101 | 424 |
| 4～6歲 | 1.01 | 1.44 | 1.68 | 91 | 382 |
| 7～9歲 | 0.88 | 1.26 | 1.47 | 78 | 326 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
10.6.2 臨床癥狀
蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者在臨床上都有一定的癥狀和體征（表10-5），通過病史和臨床檢查對(duì)典型病例可以作出初步診斷。
10.6.3 人體測(cè)量
人體測(cè)量是診斷的重要手段。生長(zhǎng)發(fā)育是嬰幼兒的生理特征，如果蛋白質(zhì)和能量供給不足，會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。所以，根據(jù)測(cè)量所得數(shù)值可以判斷個(gè)體或群體的蛋白質(zhì)和能量的營(yíng)養(yǎng)狀況，但人體測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)常因地域、民族和飲食習(xí)慣等而有所不同，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可以采用，所以應(yīng)以地區(qū)和民族的正常標(biāo)準(zhǔn)予以判斷。
（1）體重 體重在人體測(cè)量中是比較有意義的指標(biāo)，在臨床診斷上常被采用。
體重稱衡：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者體重減輕，但體重因年齡和性別而不同。所以應(yīng)根據(jù)各年齡和性別的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。嬰幼兒可以本地區(qū)不同月齡的平均體重進(jìn)行比較，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD為中上，X+1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。Gomez等曾提出以患者年齡的理想體重值與實(shí)際體重比較進(jìn)行評(píng)定：第1度營(yíng)養(yǎng)不良為理想值的75～90%；第2度營(yíng)養(yǎng)不良為60～75%；第3度營(yíng)養(yǎng)不良為60%以下。
體重-身高比值：正常兒童的體重-身高比值有一定的比例關(guān)系。急性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和肌肉組織減少，比值下降。而長(zhǎng)期慢性者，體重和身高都會(huì)受到影響，浮腫型體重下降不夠明顯，所以體重-身高比值的測(cè)量對(duì)這類患者不甚適合。此外，體重增長(zhǎng)速率大于身長(zhǎng)，所以體重（kg）/身高（cm）的比值隨年齡而增大，按Boston的標(biāo)準(zhǔn)：初生為6.7×10-2，2歲為14.3×10-2，5歲為19.9×10-2，所以應(yīng)按年齡與正常兒童者相比才有意義。為排除年齡等因素的影響，還可采用其它方法，如：體重×100/相同身高正常兒童標(biāo)準(zhǔn)體重，所得結(jié)果可與Boston等50百分位數(shù)比較而判斷；體重/身高2×100，1～5歲正常兒童為0.15；有人認(rèn)為體重/身高1.6可能比體重/身高2更為適合。體重改變除與蛋白質(zhì)和能量有關(guān)外，還受其它因素的影響，應(yīng)予注意。
（2）身高 兒童時(shí)期身高直線上升，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的上升速率緩慢，但以身高評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營(yíng)養(yǎng)缺乏；③身高矮小的屬于慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏；④身高矮小，并非營(yíng)養(yǎng)缺乏所致。嬰幼兒可根據(jù)本地區(qū)正常者不同月齡的平均身高進(jìn)行比較，X+2SD以上為上，X+1SD～X＋2SD為中上，X±1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。
（3）皮褶厚度 食物中能量不足時(shí)，皮下脂肪轉(zhuǎn)為能量供給機(jī)體需要，皮褶厚度減小。常測(cè)部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度，有時(shí)因水腫、患兒哭鬧及測(cè)量時(shí)用力大小都可影響測(cè)定結(jié)果。一般消瘦型的皮褶厚度明顯減?。ū?0-8）。此外，還可采用密度法（水移位法或水下稱重法）測(cè)量患者體脂貯存情況。
表10-8 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者三頭肌皮褶厚度占標(biāo)準(zhǔn)值的%
| 年齡（月） | 浮腫型多發(fā)地區(qū) | 消瘦型多發(fā)地區(qū) | 嚴(yán)重浮腫型 | 嚴(yán)重消瘦型 | |
| 患病期 | 恢復(fù)期 | ||||
| 0～6 | 91 | 104 | |||
| 7～12 | 85 | 77 | |||
| 13～24 | 84 | 74 | |||
| 25～36 | 99 | 71 | |||
| 37～48 | 100 | 65 | |||
| 12～36 | 63 | 60 | 33 | ||
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
（4）肢體周圍長(zhǎng)度 營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，體內(nèi)肌肉及皮下脂肪減少，四肢周圍長(zhǎng)度減少，故測(cè)量其長(zhǎng)度可評(píng)價(jià)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，上臂中部是常測(cè)部位，但其周圍長(zhǎng)度與身高有關(guān)（表10-9），所以與正常兒童對(duì)比時(shí)，應(yīng)予以注意。肢體周圍長(zhǎng)度與體重及體重/身高有高度線性關(guān)系。對(duì)浮腫型患者，測(cè)量上臂肌圍長(zhǎng)度比測(cè)臂長(zhǎng)度更為合理，上臂中部肌圍長(zhǎng)度的測(cè)量方法為：Cm=Ca-πS。Cm為臂肌圍長(zhǎng)度，Ca為上臂圍長(zhǎng)，S為三頭有皮褶厚度。亦有采用上臂圍長(zhǎng)/頭圍長(zhǎng)的比值，正常值為0.331；健康者>0.310；輕度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；嚴(yán)重不良<0.250。
表10-9 上臂圍長(zhǎng)和身高的關(guān)系
| 身高（cm） | 上臂圍長(zhǎng)（cm） |
| 133．0 | 16．50 |
| 129．0 | 16．00 |
| 125．0 | 15．50 |
| 121．0 | 15．00 |
| 118．5 | 14．75 |
| 116．5 | 14．50 |
| 113．5 | 14．25 |
| 110．0 | 14．00 |
| 106．5 | 13．75 |
| 103．0 | 13．50 |
| 97．5 | 13．25 |
| 90．0 | 13．00 |
| 80．0 | 12．75 |
| 70．0 | 12．50 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
10.6.4 形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)
（1）頭發(fā) 頭發(fā)是一種容易獲得且無損害性的評(píng)價(jià)樣品，利用毛干和毛根的改變，可對(duì)集體兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
毛干：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，毛干變細(xì)，與血漿白蛋白濃度的下降相關(guān)。
毛根：毛根的變化在浮腫和消瘦型中有所不同，浮腫型者生長(zhǎng)期毛球數(shù)目明顯減少，嚴(yán)重萎縮，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球明顯增加；消瘦型者無生長(zhǎng)期毛球。此外，毛根直徑的減小與體重/年齡和尿素/肌酐比值成正相關(guān)，毛根萎縮與血清氨基酸比值和體重/年齡比值亦有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考表10-10。
表10-10 營(yíng)養(yǎng)狀況與毛根變化
| 測(cè)量 | 值 | 營(yíng)養(yǎng)狀況 |
| 毛球平均直徑（mm.10-2） | >11 | 正常 |
| 6～11 | 中度不良 | |
| <6 | 嚴(yán)重不良 | |
| 萎縮（生長(zhǎng)期的%） | 0～25 | 正常 |
| 25～50 | 中度不良 | |
| >50 | 嚴(yán)重不良 | |
| 生長(zhǎng)期（%） | >50 | 正常 |
| 30～50 | 中度不良 | |
| <30 | 嚴(yán)重不良 | |
| 靜止期（%） | <20 | 正常 |
| 20～45 | 中度不良 | |
| >45 | 嚴(yán)重不良 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
（2）口頰粘膜
營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，口頰粘膜細(xì)胞脆弱，對(duì)抗外傷能力下降，刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)，殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，營(yíng)養(yǎng)正常者為5～10%，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不者可高達(dá)70%。
10.6.5 生物化學(xué)檢查
蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，體內(nèi)物質(zhì)代謝發(fā)生變化，可以利用這個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行早期或亞臨床患者的診斷。
（1）血漿蛋白 營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，血漿總蛋白含量變化，但不如白蛋白靈敏，血清白蛋白的營(yíng)養(yǎng)狀況診斷意義如表10-11。
表10-11 血清白蛋白濃度與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系
| 濃度（g/dl） | 營(yíng)養(yǎng)狀況 |
| >3.5 | 正常 |
| 3.0～3.4 | 正常下 |
| 2.5～2.9 | 低劣 |
| <2.5 | 發(fā)生病理改變 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
此外，運(yùn)鐵蛋白的降低，0.45mg.ml-1可作為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的指征。浮腫型患者血清β-脂蛋白減少。但銅蛋白和前白蛋白等在診斷上的意義尚待探討。
（2）血清氨基酸 血清游離氨基酸在浮腫型患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必須氨基酸含量下降，甘、精等非必須氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+空腹血清非必需氨基酸/必需氨基酸比值
| 比值 | 說明 |
| <2.0 | 正常飲食 |
| 2.1～3.5 | 低蛋白/高碳水合物飲食血清白蛋白低，亞臨床水腫 |
| >3.5 | 嚴(yán)重食物缺乏，發(fā)生水腫 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
(3)尿素/肌酐比值 攝取低蛋白飲食時(shí)，尿中尿素排出量減少，以任意一次尿樣可以求出U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1或U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1比值。由于肌酐排出的變化較小，所以蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，比值下降。但個(gè)體變異大，且易受尿量等因素的影響，故只估測(cè)食物中蛋白質(zhì)的攝取情況。
（4）尿中羥脯氨基酸排出量 羥脯氨酸的排出量與生長(zhǎng)速率有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良兒童尿中排出量減少，當(dāng)治療開始時(shí)排出量增加，所以可用任意一次尿樣求出
羥脯氨基酸指數(shù)=μmol羥脯氨酸.ml-1/μmol肌酐.ml-1kg.體重-1
此指數(shù)在3歲以內(nèi)比較恒定，年齡大和體重輕者不甚適合。正常學(xué)齡前兒童為2.0～5.0，生長(zhǎng)緩慢者為<2.0。亦可用mg羥脯氨酸.ml-1/mg肌酐.ml-1比值進(jìn)行評(píng)價(jià)，但此比值因年齡性別而不同，初生后逐漸升高，1個(gè)月后又逐漸下降，所以使用時(shí)應(yīng)與不同年齡、性別的正常兒童者進(jìn)行比較而評(píng)定。
羥脯氨酸指數(shù)與體重/年齡比值成正比，與浮腫型多發(fā)區(qū)的血清氨基酸比值成反比關(guān)系，與身高及蛋白質(zhì)攝取量有密切關(guān)系，故常被采用。
（5）尿肌酐-身高指數(shù)肌酸為肌肉的重要組成成分，肌酐為肌酸的代謝產(chǎn)物，所以測(cè)定尿中肌酐排出量可以簡(jiǎn)便地預(yù)測(cè)體內(nèi)肌肉的營(yíng)養(yǎng)狀況。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者，肌肉消瘦，肌酸減少，24h尿中肌酐排出量亦發(fā)生相應(yīng)的改變，但尿中肌酐排出量常受年齡、身高等的影響，所以可用肌酐-身高指數(shù)=24h尿中肌酐/相同身高正常兒童24h尿中肌酐進(jìn)行評(píng)價(jià)。此指數(shù)在身高64.8～138.6cm之間比較穩(wěn)定，浮腫型為0.24～0.75，混合0.33～0.85。
（6）3-甲基組氨酸排出量 3-甲基組氨酸是組氨酸構(gòu)成肌纖維蛋白的多肽前體后，甲基化而形成的物質(zhì)。測(cè)定3-甲基組氨酸可反映肌纖維蛋白轉(zhuǎn)換率及肌肉情況。體重下降的兒童，肌肉減少，轉(zhuǎn)換率下降，尿中3-甲基組氨酸排出量減少。成人饑餓20天，尿中排出量可減少40%，比肌酐的改變明顯。
10.6.6 綜合診斷
蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，目前尚無簡(jiǎn)便可靠的方法對(duì)各類型，尤其是亞臨床類型進(jìn)行診斷。因此，多根據(jù)主要臨床癥狀和人體測(cè)量參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；或只根據(jù)人體測(cè)量的參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（表10-13），0～1為正常，9以上為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。
表10-13 兒童身體發(fā)育指數(shù)的評(píng)分
| 指標(biāo) | 百分比范圍 | 評(píng)分 |
| 體重 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 80～90% | 2 | |
| 70～80% | 3 | |
| 60～70% | 4 | |
| 60%以下 | 5 | |
| 身高 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 85～90% | 2 | |
| 80～85% | 3 | |
| 80%以下 | 4 | |
| 頭圍 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 85～90% | 2 | |
| 80～85% | 3 | |
| 80%以下 | 4 | |
| 上臂（中部）圍 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 80～90% | 2 | |
| 70～80% | 3 | |
| 60～70% | 4 | |
| 60%以下 | 5 |
（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energymalnutrition,1977）
總之，目前尚無完備統(tǒng)一的診斷方法。因此，在臨床上對(duì)典型的病例有時(shí)根據(jù)癥狀和體征即可進(jìn)行診斷；對(duì)亞臨床患者和復(fù)雜的病例，除癥和體征外，應(yīng)配合病史和生物化學(xué)檢查等綜合方法進(jìn)行診斷。
 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn) | 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的治療  |
| 關(guān)于“營(yíng)養(yǎng)學(xué)/蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的診斷”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |