營(yíng)養(yǎng)學(xué)/地甲腫與地克病的防治

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臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

碘缺乏病與碘過(guò)多病

第一次用碘鹽預(yù)防地方甲狀腺腫的試驗(yàn)是在法國(guó)進(jìn)行的：對(duì)患甲狀腺腫的家庭供應(yīng)加有碘化鉀：鹽=1:10000～1:50000的碘鹽。

1917年，美國(guó)學(xué)者M(jìn)arine等，對(duì)50　00　名11　～8歲的女性青少年進(jìn)行了成功的預(yù)防地甲腫的試驗(yàn)：于一年內(nèi)在春、秋兩個(gè)季度，在每一季度的10天中，每天供給每個(gè)受試者20　0mgNaI，亦即每年共服4gNaI。試驗(yàn)結(jié)果表明，接受NaI的，甲腫發(fā)病率是0.2%，對(duì)照組是27　.65　，原來(lái)有甲腫的人，接受NaI組有60　.4%縮小，對(duì)照組只有13　.8%縮小。觀察到11　例碘性甲狀腺毒癥患者，但停藥幾天后癥狀完全消失，這個(gè)試驗(yàn)為碘預(yù)防地甲腫工作奠定了基礎(chǔ)。此后，在美國(guó)、瑞士、希臘、芬蘭、蘇聯(lián)、羅馬尼亞、南斯拉夫及南美和亞洲的某些國(guó)家，便開(kāi)始推選碘鹽預(yù)防地甲腫的工作。

我國(guó)在解放前，對(duì)于預(yù)防地甲腫，只不過(guò)作了一些試驗(yàn)性工作，受益人數(shù)微不足道。真正有計(jì)劃、有領(lǐng)導(dǎo)的大規(guī)模預(yù)防工作是從中華人民共和國(guó)成立后才開(kāi)始的。

解放以后，黨和政府十分重視農(nóng)村地方病的防治工作。在1956年制定的《全國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要》中，明確提出要積極防治地甲腫。為加強(qiáng)地方病工作，中共中央于1960年成立了地方病防治領(lǐng)導(dǎo)小組；1973年又將地甲腫列為五種重點(diǎn)防治的地方性疾病之一。我國(guó)各地的地甲腫與地克病的防治工作取得了巨大的成績(jī)，許多嚴(yán)重的流行區(qū)，地甲腫發(fā)病率大大降低，也不再有新的地克病患者出現(xiàn)。1980年提出五年內(nèi)在北方十六省市區(qū)（新疆南部除外）基本控制地甲腫與地克病，于1990年在全國(guó)要控制這兩種病。但是，防治工作發(fā)展得還不夠平衡，有的地區(qū)食鹽加碘落實(shí)得不夠嚴(yán)格，因此個(gè)別地區(qū)地甲腫發(fā)病率又在回升，甚至有新地的地克病患者出現(xiàn)。1978年河南省輝縣地方甲狀腺腫及克汀病第一次學(xué)術(shù)交流及科研協(xié)作會(huì)議上。經(jīng)過(guò)討論制定了我國(guó)的病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，以公社為單位居民中甲腫發(fā)病率大于3%；或7～14歲的中小學(xué)生的甲狀腺腫大率大于2%的重病區(qū)（表19-4）。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并規(guī)定在健康人群中隨機(jī)抽樣的尿碘平均值低于50μg.g^-1肌酐，可作為確定地方病的參考指標(biāo)。

據(jù)劃分標(biāo)準(zhǔn)確定為病區(qū)的，必須進(jìn)行補(bǔ)碘、防治。補(bǔ)碘以后地甲腫發(fā)病率原為>20%的重病區(qū)降到輕病區(qū)<8%，降到<3%即為控制。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)僅提到地甲腫發(fā)病率而未提及地克病。因?yàn)榈乜瞬〉膯?wèn)題，實(shí)際上是地甲腫問(wèn)題的繼續(xù)，在地甲腫的流行得到控制后，也就不會(huì)再有新的地克病患者出現(xiàn)。但近年的實(shí)踐觀察到有的病區(qū)在碘鹽預(yù)防以后，地甲腫發(fā)病率已降低到此標(biāo)準(zhǔn)以下，而地克病尤其是類(lèi)克汀病仍時(shí)有出現(xiàn)。其原因可能是食鹽加碘不經(jīng)常或不均勻，在胚胎的關(guān)鍵時(shí)期，有可能只需短短幾十天缺碘即可造成地克病或類(lèi)克汀病。

表19-4 地甲腫病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)

	居民患病率（%）	7～14歲中學(xué)生腫大率（%）	尿碘（μg.g^-1肌酐）
輕病區(qū)	3⁺～10	20⁺～50	50～25
重病區(qū)	＞10	＞50	＜25

食鹽加碘的濃度各國(guó)不一，根據(jù)人體需要可按1/50000的濃度計(jì)，每人每日可攝入300μg碘左右，應(yīng)當(dāng)能夠滿足需要。根據(jù)我國(guó)加碘食鹽儲(chǔ)存、運(yùn)輸方式與烹調(diào)習(xí)慣，可能以1/20000的濃度更加安全。食鹽加碘量也不宜過(guò)高，長(zhǎng)期每日入800μg以上的碘可以造成高碘性甲狀腺腫，它對(duì)人生理方面的影響還不夠明確，至少在新生兒可造成窒息。

碘化油是繼碘鹽之后又一個(gè)很有效的防治地甲腫的措施。國(guó)外用的碘化油幾乎都是櫻粟油與碘合成。國(guó)內(nèi)的醫(yī)用碘化油多為核桃油與碘合成。1977年河南省方城縣用豆油與碘合成碘化油。

碘化油所以能長(zhǎng)期防治地甲腫，是由于一次大劑量注射后可在體內(nèi)形成碘庫(kù)，以后可以緩慢地、長(zhǎng)期地釋放出來(lái)，持續(xù)供應(yīng)甲狀腺合成甲狀腺激素所需要的碘，從而收到了防治甲狀腺腫的效用。

注射碘化油后，甲狀腺吸131 碘率偏高的現(xiàn)象迅速得到糾正。根據(jù)在秘魯?shù)挠^察，注射碘化油前，24h甲狀腺吸131碘率為70±19%，注射18個(gè)月后為31±20%，3年后為44±18%。在扎伊爾的觀察結(jié)果是，一次大劑量碘化油注射，可抑制甲狀腺，吸131碘率的時(shí)間為5年。但國(guó)內(nèi)有的報(bào)告指出注射碘化油（豆油制）后抑制甲狀腺吸131碘率的時(shí)間只為2年。

Watanabe等通過(guò)在阿根廷進(jìn)行的試驗(yàn)，提出用口服碘化油代替肌肉注射以預(yù)防地甲腫與地克病，碘化油口服后，部分可在脂庫(kù)中儲(chǔ)存，可在1～1.5年時(shí)間內(nèi)，維持尿碘于合理水平。

必須明確，環(huán)境缺碘是長(zhǎng)期存在的，因此食鹽加碘工作也必須長(zhǎng)期堅(jiān)持；否則，只要補(bǔ)碘工作一放松，地甲腫與地克病就會(huì)重新流行。

巨大的結(jié)節(jié)性地甲腫可進(jìn)行手術(shù)切除。

地克病的預(yù)防與地甲腫是一樣的，僅有的一個(gè)區(qū)別可能是地克病要求食鹽加碘的情況更穩(wěn)定。由這一點(diǎn)看來(lái)碘化油可能比碘鹽在預(yù)防地克病方面更有優(yōu)越之處。近年黑龍江省與河北省在推選育齡婦女妊娠前加注碘化油預(yù)防地克病的方法，值得重視。

粘腫型地克病用甲狀腺素治療可收到比較滿意的效果，現(xiàn)癥甲低的癥狀完全可以控制。對(duì)體格矮小，骨齡落后，性發(fā)育落后等也可有明顯的療效。但對(duì)大腦發(fā)育落后癥狀的治療效果是較差的。神經(jīng)型地克病主要是大腦發(fā)育落后癥狀，因此甲狀腺激素治療效果也是較差的，但是配合教育與訓(xùn)練仍然可以取得一些療效。Bautista注意到在缺碘地區(qū)伴有地甲腫的兒童，于補(bǔ)碘以后，智力均可有一定的改善。Hetzel認(rèn)為，由于補(bǔ)碘后提高了血漿T₄的水平，從而使腦和垂體的T₃含量增加，故腦功能得到改善。