腫瘤的診斷
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腫瘤的診斷(diagnosis of tumor)，對是否腫瘤，腫瘤的性質(zhì)（良性抑惡性），惡性腫瘤的分期及有無轉(zhuǎn)移作出的判斷。腫瘤的早期診斷具有重要的意義，因為只有早期診斷才能獲得期治療，才能獲得較好的治療效果。但由于種種主客觀原因，多數(shù)病人在就診或確診時腫瘤已屬中晚期，治療效果不夠滿意。雖然腫瘤的診斷方法正在迅速發(fā)展，但許多方法腫瘤普查中還不夠?qū)嵱?，因此提高群眾和醫(yī)務(wù)人員對腫瘤的警惕性、普及對特定人群的定期防癌檢查、對及時發(fā)現(xiàn)腫瘤具有重要價值。
在診斷惡性腫瘤時，國際統(tǒng)一的惡性腫瘤臨床病期分類── TNM分類法可用以記錄惡性腫瘤病變范圍及對照治療效果。
腫瘤的診斷方法與其他疾病的診斷方法相似。
目錄 |
病史
癥狀是不可忽視的診斷線索，有些癥狀或綜合征具有診斷某種腫瘤的特異性。病期的長期也常有助于鑒別惡性腫瘤或良性疾病。性別和年齡、職業(yè)、居留地等也是診斷腫瘤必需考慮的問題。惡性腫瘤多見于45歲以上的人，年齡越高其可能性越大。從事某些職業(yè)的人與某些致癌物質(zhì)有特殊接觸，因而可能好發(fā)某種腫瘤。有些腫瘤，如食管癌、肝癌、鼻咽癌等有一定高發(fā)地區(qū)，長期居留該地區(qū)的居民該腫瘤的發(fā)病率明顯增高。病人的某些生活習慣，如吸煙、飲酒和嗜食特殊食物或藥物等，也必須了解。已知長期吸煙與肺癌有密切關(guān)系。女性病人的婚姻生育情況也與乳腺癌和子宮頸癌有一定關(guān)系。腫瘤的遺傳性雖不明顯，但家族的腫瘤史可能反映某些腫瘤的個體或環(huán)境因素。
體格檢查
體格檢查不但對腫瘤的診斷和鑒別診斷至為重要，而且對確定腫瘤有無臨床轉(zhuǎn)移，估計病人的周身和局部情況，從而為治療方案作出決策，也具有重要作用。
特殊診斷方法
有些器官、部位的腫瘤常需采用一些特殊的診斷方法。這些方法的精確度正在不斷提高，但腫瘤的最后診斷，則取決于細胞病理學的檢查結(jié)果。
臨床影像診斷
即應(yīng)用某種能源穿透人體，直接使膠片感光成像或經(jīng)檢測器間接進行圖像處理，獲得人體某層面局部的解剖圖像，以進行疾病診斷。包括X射線檢查、超聲檢查、放射性核素檢查、磁共振成像等。
①X射線檢查。1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線獲得手的骨骼像以后，X射線即應(yīng)用于臨床，診斷那些X射線不能完全穿透的病變組織，例如骨腫瘤。有些病變吸收X射線的量與周圍正常組織相差懸殊，可形成良好的影像對比，如肺癌腫塊居于吸收X射線很少的含氣肺組織中，形成良好的天然對比，容易早期發(fā)現(xiàn)和診斷。若病變吸收X射線量與周圍正常組織差異小，則不易分辨，需要注入高原子序數(shù)化合物（稱對比劑或造影劑）以增加病變與正常組織間的對比（稱人工對比），這種檢查方法稱造影檢查，如食管癌病人需口服硫酸鋇做食管鋇劑造影檢查。
胃腸道雙對比造影是口服或灌入硫酸鋇帛劑和產(chǎn)氣劑，觀察充氣擴張的胃腸道壁上涂布的薄層鋇劑的變化，借此作出診斷，是早期發(fā)現(xiàn)食管、胃、結(jié)腸、小腸腫瘤重要的檢查方法。
內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是經(jīng)纖維十二指腸內(nèi)窺鏡于十二指腸壺腹部開口插入導(dǎo)管，注入對比劑以顯示胰管、總膽管、肝管、膽囊管、壺腹區(qū)。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 (PTC)是用肝穿刺法將對比劑注入肝內(nèi)膽管樹。這兩檢查是診斷膽管癌的最主要檢驗方法。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影對鑒別胰腺癌和慢性胰腺炎很有價值。
血管造影是將造影劑快速注入血管以顯示血管影像，目前最常用的是經(jīng)皮穿刺股動脈插管作選擇性血管造影，這對腹腔實質(zhì)臟器腫瘤（如肝、膽、胰腫瘤）的診斷很有價值，并可判斷腫瘤的侵犯范圍。對肝腫瘤可作定性診斷，鑒別肝癌與血管瘤。對胰島細胞瘤配合脾、門靜脈分段取血、血樣分析可行定位診斷。1970年代末開展新的血管造影技術(shù)──數(shù)字減影血管造影(DSA)，是將血管造影時經(jīng)影像增強器在監(jiān)視器上顯示的信號進行減影和計算機處理，最后只見清晰的充有對比劑的血管影像。
介入放射學亦稱手術(shù)放射學，是在X射線檢查的基礎(chǔ)上進行治療，例如若肝原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤不適合手術(shù)切徐，可在動脈造影明確腫瘤部位、范圍后，通過導(dǎo)管注入抗癌藥物或進行肝動脈栓塞治療。
計算機 X射線斷層成像（簡稱CT）
于1970年代發(fā)明，是X射線診斷革命性的發(fā)展?；驹硎怯酶哽`敏性檢測器接受人體組織對X射線掃描吸收后的衰減信號，通過電子計算機處理，最后重建成人體剖面像，可以分辨較小的組織密度差異。優(yōu)點是無創(chuàng)傷性，沒有影像重疊，分辨率高。CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性腫瘤病變的準確率達98％。眼眶內(nèi)腫瘤用普通X射線檢查方法難發(fā)現(xiàn)，CT可顯示腫瘤的全貌。CT可以發(fā)現(xiàn)早期的腹部實質(zhì)器官腫瘤，同時可以發(fā)現(xiàn)幾個臟器的多發(fā)病變。胰腺腫瘤是臨床和普通 X射線檢查最難發(fā)現(xiàn)的，雖然選擇性動脈造影和內(nèi)社會地位鏡逆行胰膽管造影對發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤有價值，但這些檢查只能間接地顯示胰腺血管、胰管而不能直接顯示胰腺的全貌，CT能顯示全部胰腺，能發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤以及鑒別實性腫瘤的囊腫。CT對診斷腹膜后腫瘤和復(fù)發(fā)很有價值，特別是能顯示腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，對診斷惡性淋巴瘤和分期都有重要意義。CT是診斷泌尿系統(tǒng)腫瘤非常重要的檢查方法。CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)位于普通 X射線不易顯示的部位，如肺尖部、心后區(qū)脊柱旁或奇靜脈食管窩內(nèi)，中間支氣管周圍以及后肋膈角區(qū)的肺內(nèi)較小腫瘤，而且還能發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肺癌侵犯胸膜和大血管。縱隔腫瘤CT掃描的優(yōu)越性是沒有影像重疊，能夠顯示腫瘤的全貌，通過測量組織衰減密度能夠鑒別腫瘤是實性或囊性，腫瘤是否含脂肪或鈣化。CT對診斷盆腔腫瘤如卵巢癌、囊腫以及膀胱癌都很有價值。干板攝影又稱靜電攝影。半導(dǎo)體元素硒在黑暗條件下是絕緣體，充電后帶電荷，受到光線或X射線照射就變?yōu)閷?dǎo)體，所帶電荷很快漏失，漏失電荷的多少與照射強度成正比，由于人體組織疏密不等，因此X射線照射后在硒板表面留有多層次靜電潛影，再經(jīng)炭粉噴霧便顯示出圖像，這對診斷早期乳腺癌有價值。
②超聲檢查。臨床廣泛應(yīng)用的 B型超聲掃描，能形成二維切面像，具有灰度分級，可顯示臟器和周圍器官的形態(tài)。對診斷腹部腫瘤價值較大，是膽囊疾病首選的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)較小的腫瘤。對其他腹部腫瘤如肝、胰、腎、腹膜后、盆腔腫瘤，超聲檢查與CT檢查對照是最重要的方法。超聲與內(nèi)窺鏡結(jié)合為內(nèi)窺鏡超聲檢查，能分辨食管、胃、直腸、膀胱等部位腫瘤的侵犯范圍，能分辨到腫瘤侵犯哪一層組織，例如能判斷胃癌侵犯到粘膜下層、肌層或穿透胃壁侵入鄰近組織，而且也能發(fā)現(xiàn)鄰近的淋巴結(jié)腫大受侵。
③放射性核素成相。核素指原子核內(nèi)質(zhì)子數(shù)相同，而中子數(shù)不等，位于無素周期表同一位置上的元素，分為穩(wěn)定和放射性兩種。后者在衰變過程中發(fā)射 α、β、γ三種射線。自然界目前發(fā)現(xiàn)的元素有107種，同位素約有1500種，其中穩(wěn)定的約270種，臨床醫(yī)學常用的有131I、32P、67Ga、169Yb、23Na、14C、198Au、99mTc等。用放射性核素進行腫瘤定位的方法分兩種：一種是腫瘤陰性顯影定位，將能顯示不同臟器的各種標記化合物注入體內(nèi)，臟器的形態(tài)得到顯示，而腫瘤部位因受侵犯和破壞形成稀疏缺損區(qū)；另一類是腫瘤呈陽性圖像，放射性親癌化合物在腫瘤處吸多，臨床實踐證明有吸133I能力的甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移直徑在1～1.5cm大小時，掃描圖上可清楚顯示。目前臨床檢查效果最好的除甲狀腺腫瘤外尚有骨腫瘤。用99mTc磷酸鹽為骨掃描劑，用γ照像機進行全身骨顯像，已成為檢查骨轉(zhuǎn)移瘤較敏感和有效的方法。使用113mInCl做肝血池掃描對鑒別肝癌和肝血管瘤有幫助。隨著 X射線CT技術(shù)和成像技術(shù)的發(fā)展，單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)應(yīng)運而生，方法是將放射性核素注入病人體內(nèi)，因其分布和濃集不同，用碘化鈉晶體或原γ照相機探頭，對病人做旋轉(zhuǎn)斷層掃描，收集信息，經(jīng)電子計算機處理后，獲得核素顯像，ECT在器官代謝功能成像方面具有潛力。
④磁共振成像檢查 (MRI)。于1973年P(guān).C.勞特伯首先報道核磁共振成像方法， MRI可用于腦、脊髓、脊椎、盆腔、心血管、四肢以及腹、胸等部位，對診斷顱內(nèi)病變特別是后顱窩腫瘤、脊髓腫瘤效果最好，對腹部腫瘤的診斷與CT相似，能發(fā)現(xiàn)較小的肝轉(zhuǎn)移灶。對肺門腫物的鑒別(是腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或正常血管)很有價值。 MRI成像技術(shù)尚在不斷發(fā)展，與NMR譜儀結(jié)合應(yīng)用對診斷早期亞臨床腫瘤具有較大的潛力。
內(nèi)窺鏡檢查
身體多數(shù)內(nèi)腔，如咽喉、氣管、支氣管、食管、胃、小腸、直腸、結(jié)腸、膀胱，以及胸膜腔、腹腔等等均可采用內(nèi)窺鏡檢查?，F(xiàn)代內(nèi)窺鏡多數(shù)是利用光導(dǎo)纖維以傳導(dǎo)光源和影像的可彎性窺鏡。其長度可達1米以上。除可提供光亮清晰的視野外，還有注氣、灌洗、吸引、活組織檢查、擴張、切開、摘取異物、引導(dǎo)激光等等功能。因此不僅可用于診斷，也可用于治療。
內(nèi)窺鏡檢查對腫瘤的診斷有時是必不可少的。事實上內(nèi)窺鏡檢查的普遍應(yīng)用已使不少腫瘤獲得早期發(fā)現(xiàn)。
細胞學檢查
對身體的分泌物、體液以及粘膜上皮或病變表面的細胞進行檢查以確定細胞有無癌變或癌前改變，是腫瘤診斷的重要方法之一。細胞標本的采集方法根據(jù)來源和部位的不同而異。體液細胞采集需要穿刺抽液和對液體的處理，如抗凝、離心濃縮等。體腔表面的細胞則多采用摩擦或刮取的方法取樣，如子宮頸的刮取、支氣管粘膜表面的刷取或灌洗以及痰的檢查等。對食管和胃賁門部的細胞除可用內(nèi)窺鏡刷取外，還可采用吞下線網(wǎng)的氣囊進行摩擦刮取的方法。肺、肝和體表腫物或淋巴結(jié)也可采用經(jīng)皮針吸的方法取得細胞進行檢查。
細胞學檢查對于腫瘤的診斷和早期發(fā)現(xiàn)以及明確腫瘤的細胞學類型有著重要作用，有時還可作為對高危人群的普查方法。但它的陽性率和準確性在很大程度上取決于細胞的采集方法、標本的質(zhì)量、以及細胞學檢查者的技能和經(jīng)驗。目前，細胞學檢查結(jié)果難免有假陽性和假陰性，陰性細胞學檢查結(jié)果一般不能排除腫瘤的可能性。
活組織檢查
在人體中取得組織進行病理學檢查的方法。這是腫瘤診斷的另一常用的重要方法?；罱M織可通過內(nèi)窺鏡活檢鉗咬取，也可于治療前后或手術(shù)中對病灶或淋巴結(jié)進行切取（切取一部分）或切除（取出全部標本）活檢。
活體組織檢查
不但可以觀察細胞的形態(tài)，而且可以看到部分組織的結(jié)構(gòu)，因此較細胞學檢查更為準確可靠。但有時由于取材不佳，也會出現(xiàn)不夠明確或假陰性的結(jié)果。
手術(shù)探查
對于體內(nèi)病變，在疑為惡性腫瘤而又無法確診的情況下，為了不延誤治療時機，如果病人身體許可，有時也采用手術(shù)探查的方法對病變進行檢查、活體組織檢查或切除，以明確病變的部位、范圍、與周圍器官的關(guān)系，以及病理類型，從而得出診斷，為治療提供依據(jù)。手術(shù)探查的目的往往不只是診斷，而且也包括相應(yīng)的治療。
其他檢查
目前尚未找出可以診斷腫瘤的簡便有效或具有高度特異性的檢測方法。但有些生物化學和免疫學檢查在某些情況下對某種腫瘤的診斷和治療后的隨診觀察具有一定參考價值。
血液生物化學檢查
堿性磷酸酶增高對診斷肝細胞癌或肝臟轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移有參考意義，但亦見于多種肝臟疾病；酸性磷酸酯增高有助于前列腺癌的診斷；血清鈣增高則常是骨轉(zhuǎn)移有骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)，也可能是甲狀旁腺功能亢進或腫瘤的表現(xiàn)。
免疫學檢查
其原理是人類某些腫瘤含有與人胚胎相應(yīng)的抗原，較常見的有下列幾種：
①癌胚胎抗原 (CEA)測定。癌胚胎抗原存在于某些腫瘤和胚胎組織之中，對診斷結(jié)腸癌以及其他消化道上皮細胞癌有一定參考價值。但它也可出現(xiàn)于某些其他腫瘤以及良性疾病如肝硬變和某些炎癥等。它的測定對結(jié)腸癌治療后的隨診觀察也有一定價值。
②甲胎蛋白(AFP)。這是另一種胚胎抗原，對于診斷肝癌和某些睪丸腫瘤具有參考價值。
腫瘤分期
在明確惡性腫瘤的診斷之后，確定病期對治療方法的選擇具有重要意義。目前通用的分期標準是國際抗癌聯(lián)盟(UICC)所公布的TNM方案。將腫瘤分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。T即原發(fā)腫瘤，N即區(qū)域淋巴結(jié)，M即遠處轉(zhuǎn)移。在TNM三個字母右下方附加一些數(shù)字，表明某一具體腫瘤惡化的范圍程度，如T0、T1、T2、T4；N1、N2、N3;M0、M1。T表明原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤的大小和局部范圍分為四級（T1、T2、T3、T4），此極標準在各個部位（器官）的腫瘤均有所不同，在許多部位還可加上另外兩種分級：Tis（原位癌）及T0（未見原發(fā)腫瘤）。
N用以說明區(qū)域淋巴結(jié)的情況，按淋巴結(jié)的受累范圍可分為四級(N0、N1、N2、N3)，其標準在各個部位不同。對區(qū)域淋巴結(jié)的情況難以作出估計時，則用符號NX。
M表示遠處轉(zhuǎn)移情況：M0表示無遠處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠處轉(zhuǎn)移根據(jù)。
腫瘤的統(tǒng)一分期不但是選擇治療手段的重要依據(jù)，也是評定和對比治療效果的必要基礎(chǔ)。
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