老年人急性腎功能衰竭
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急性腎功能衰竭(acute renal failure in the elderly，ARF)是指各種原因?qū)е碌?a href="/w/%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="腎功能">腎功能急驟喪失，如果經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理有可能使其逆轉(zhuǎn)。近年來(lái)，隨著透析、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、抗生素等醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，ARF的治療已有了明顯的改觀。然而，其病死率卻仍持續(xù)高達(dá)50%～70%，主要原因之一可能為老年病人在ARF。病人中所占比例增高以及老年病人接受復(fù)雜外科手術(shù)者增多。有研究表明，在老年人多器官功能衰竭者中，凡有腎衰者病死率顯著增高。因此，近年來(lái)，老年人的ARF愈來(lái)愈為人們關(guān)注。
目錄 |
老年人急性腎功能衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
ARF可發(fā)生于各科疾病的過(guò)程中，其病因多種多樣，通?？煞譃?a href="/w/%E8%82%BE%E8%A1%80%E6%B5%81%E9%87%8F" title="腎血流量">腎血流量急劇下降(腎前性ARF，prerenal ARF)、各種腎疾病(腎實(shí)質(zhì)性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(腎后性ARF，postrenal ARF)三大類。臨床上最常見(jiàn)的ARF類型是由于腎缺血和(或)腎毒性損害導(dǎo)致的急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)。有時(shí)可有不同類型同時(shí)存在。本章將重點(diǎn)闡述ATN的臨床特點(diǎn)及其診治。
(二)發(fā)病機(jī)制
ARF的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。目前認(rèn)為其發(fā)生可能是腎血流動(dòng)力學(xué)改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細(xì)胞損傷以及上皮細(xì)胞脫落、管型形成導(dǎo)致腎小管腔阻塞等多種因素綜合作用的結(jié)果。
腎內(nèi)、腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常是ATN的始動(dòng)因素，其主要特點(diǎn)是腎血漿流量下降、腎內(nèi)血流的重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少和腎髓質(zhì)充血。導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增高的主要因素是內(nèi)皮源性縮血管物質(zhì)(如內(nèi)皮素)與舒血管物質(zhì)(如一氧化氮)的產(chǎn)生及作用平衡失調(diào)。腎交感神經(jīng)興奮、腎內(nèi)腎素-血管緊張素以及前列腺素類物質(zhì)等可能也部分參與其調(diào)節(jié)過(guò)程。腎小管管球反饋功能失調(diào)可加重腎血流動(dòng)力學(xué)的異常。缺血、缺氧、腎毒性物質(zhì)以及缺血再灌注性。腎損傷等均可引起腎小管上皮細(xì)胞的代謝和功能紊亂，這些細(xì)胞生物學(xué)的變化是造成ARF時(shí)腎小管結(jié)構(gòu)與功能損傷的基礎(chǔ)。若這些代謝和功能紊亂持續(xù)存在，則腎小管上皮細(xì)胞可壞死脫落、形成管型，造成腎小管腔阻塞及腎小管液反漏至腎間質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率明顯減低。
腎小管上皮細(xì)胞損傷修復(fù)的完成是臨床上病人腎功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)在損傷早期即可開始，受到可逆性損傷或尚未被損傷的細(xì)胞首先發(fā)生細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化(即去分化)，在局部產(chǎn)生的多種生長(zhǎng)因子(如表皮生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等)的作用下發(fā)生細(xì)胞增殖或凋亡反應(yīng)，最終可通過(guò)細(xì)胞分化、移行、細(xì)胞間或細(xì)胞與基質(zhì)間的相互作用恢復(fù)腎小管結(jié)構(gòu)及功能的完整性。ARF病人的臨床預(yù)后取決于腎小管上皮細(xì)胞損傷與修復(fù)過(guò)程動(dòng)態(tài)平衡的最終結(jié)果。
老年人急性腎功能衰竭的癥狀
ARF病人起病的初始癥狀與其病因有關(guān)。病人大多起病急驟，常首先出現(xiàn)尿量改變及氮質(zhì)血癥，逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及各種并發(fā)癥，可伴有不同程度的尿毒癥表現(xiàn)，包括早期出現(xiàn)消化系統(tǒng)的食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉或上消化道出血等;嚴(yán)重者常見(jiàn)高血壓、心力衰竭和心律失常，甚至可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或意識(shí)障礙。部分病人還可因創(chuàng)傷、出血、溶血或嚴(yán)重感染而出現(xiàn)貧血。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及病程，典型的缺血性ARF通?？煞譃?a href="/w/%E5%B0%91%E5%B0%BF" title="少尿">少尿或無(wú)尿期(oliguric or anuric phase)、多尿期(polyuric phase)和恢復(fù)期(recovery phase)3個(gè)階段。①少尿(或無(wú)尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持續(xù)時(shí)間一般為1～2周。此時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明顯增高，其每天升高的速度取決于機(jī)體蛋白質(zhì)的分解狀態(tài)。高分解狀態(tài)可見(jiàn)于伴有廣泛組織創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染者，還與熱量供給不足、胃腸道出血或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。病人常出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及不同程度的尿毒癥表現(xiàn)。②多尿期：進(jìn)行性尿量增多表明腎功能開始恢復(fù)，當(dāng)尿量超過(guò)2500ml/d時(shí)即為多尿。一般持續(xù)1～3周或可更長(zhǎng)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率明顯增加時(shí)(需1周左右)，氮質(zhì)血癥逐漸減輕，尿毒癥狀逐漸改善。由于腎功能尚未恢復(fù)，仍可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及各種并發(fā)癥。③恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)。腎小球濾過(guò)功能的恢復(fù)需3個(gè)月～1年，部分病例的腎小管濃縮功能需1年以上才可恢復(fù)。少數(shù)患者腎功能持續(xù)不恢復(fù)，提示腎遺留不同程度的永久性損害。
許多ATF病人臨床表現(xiàn)缺乏上述典型病程經(jīng)過(guò)。有30%～60%的ATN病人表現(xiàn)為非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可達(dá)1000～2000ml/d，常見(jiàn)于腎毒性藥物、胸腹部大手術(shù)或腎移植后ARF。還有少數(shù)病人少尿期可超過(guò)1～2個(gè)月以上，可能與其原有腎疾患，或并非單純ATN(伴有腎皮質(zhì)或腎乳頭壞死)導(dǎo)致ARF有關(guān)。
根據(jù)原發(fā)病因、急驟出現(xiàn)的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥伴少尿，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷。無(wú)尿者應(yīng)首先除外存在尿路梗阻的可能。確定為腎實(shí)質(zhì)性ARF者應(yīng)鑒別其損傷部位是否累及腎小球、腎血管或腎間質(zhì)。確診為ATN者，還應(yīng)進(jìn)一步分析其是否是少尿型或存在高分解狀態(tài)以及有無(wú)并發(fā)癥，以期確定正確的治療方案。
老年人急性腎功能衰竭的診斷
老年人急性腎功能衰竭的檢查化驗(yàn)
1.血象檢查 用于了解有無(wú)貧血及其程度，結(jié)合紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞等，可輔助急、慢性腎衰的鑒別和病因診斷。
2.尿液檢查 對(duì)診斷、鑒別診斷和臨床判斷分型極為重要，需結(jié)合臨床綜合分析。除常規(guī)檢查外，尿診斷指數(shù)?？捎糜阼b別腎前性氮質(zhì)血癥與ATN。尿診斷指數(shù)中以鈉排泄分?jǐn)?shù)最敏感，陽(yáng)性率高達(dá)98%;尿鈉排出量的陽(yáng)性率亦可高達(dá)90%以上。應(yīng)用利尿劑或高滲藥物后影響上述指標(biāo)的準(zhǔn)確性，故應(yīng)在用藥前進(jìn)行檢測(cè)。
3.腎功能及生化指標(biāo)檢查 根據(jù)血肌酐、尿素氮、血清鉀和血HCO3的變化可判斷ARF的程度和鑒別是否存在高分解狀態(tài)。此外，尚可發(fā)現(xiàn)低血鈉、低血鈣或血磷增高。代謝性酸中毒或堿中毒。
腎活檢病理檢查：對(duì)臨床表現(xiàn)典型的ATN病人一般無(wú)須做腎活檢。對(duì)于臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期超過(guò)2周或ARF病因不明，且腎功能3～6周仍不能恢復(fù)者，可能存在其他導(dǎo)致ARF的嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)疾病，均應(yīng)盡早進(jìn)行腎活檢，以便盡早明確病因診斷。由于ARF病人穿刺后的肉眼血尿、腎周圍血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般病例，故應(yīng)做好腎穿刺前的準(zhǔn)備工作，慎重選擇檢查時(shí)機(jī)。
老年人急性腎功能衰竭的并發(fā)癥
主要并發(fā)上消化道出血、高血壓、心力衰竭和心律失常等。
老年人急性腎功能衰竭的預(yù)防和治療方法
目前尚不能做到有把握地防止急性腎小管壞死發(fā)生，但在易感人群中采取預(yù)防性措施對(duì)防止其發(fā)生可能具有重要意義。主要措施包括：積極控制原發(fā)病或致病因素(如缺血、創(chuàng)傷和感染等)、在易感人群中合理應(yīng)用各類藥物和造影劑，及時(shí)解除血管病變等。密切監(jiān)測(cè)易感人群腎功能、尿量及尿酶等指標(biāo)的變化，早期診斷急性腎小管損傷并予以及時(shí)處理，有助于預(yù)防ATN發(fā)生。
老年人急性腎功能衰竭的西醫(yī)治療
(一)治療
1.少尿期治療 少尿期的治療重點(diǎn)在于調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病和防治合并癥。
(1)治療原發(fā)基礎(chǔ)病因。
(2)營(yíng)養(yǎng)療法：盡可能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。早期應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)入量，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/(kg.d)，適度補(bǔ)充氨基酸或葡萄糖液，以保證每天每公斤體重126～188kJ(35～45kcal)熱量。對(duì)伴有高分解狀態(tài)的病人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)入量可增加至1.0g/(kg.d)，并可酌情予以胃腸道、靜脈補(bǔ)充或全靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液。
(3)維持水、鈉平衡：應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24h液體出入量。補(bǔ)液時(shí)遵循量出為入的原則。透析治療的病人可適當(dāng)放寬液體入量。少尿期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的體重、血鈉和中心靜脈壓。如每天體重減輕0.3～0.5kg、血鈉和中心靜脈壓正常時(shí)，可認(rèn)為補(bǔ)液量適當(dāng);限水過(guò)度或補(bǔ)液不足可能加重腎缺血性損傷，補(bǔ)液過(guò)多則可能導(dǎo)致急性肺水腫或腦水腫等合并癥發(fā)生。
(4)高鉀血癥的處理：最為有效的療法為血液透析或腹膜透析。由于其可為急性致死的高危因素，故應(yīng)在準(zhǔn)備透析前先予緊急處理。
(5)糾正代謝性酸中毒：一般病人只要補(bǔ)充足夠熱量、飲食得當(dāng)，代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。在高分解狀態(tài)時(shí)代謝性酸中毒程度較重，并可加重高鉀血癥，需及時(shí)治療。應(yīng)監(jiān)測(cè)感染和其他合并癥：常見(jiàn)并發(fā)肺部、尿路和膽道等部位的感染，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用無(wú)腎毒性的抗生素治療。對(duì)上消化道出血、心律失常等其他合并癥給予積極處理。
(7)透析療法：透析療法是搶救急性腎衰的最有效措施，早期透析可使患者度過(guò)少尿期、降低并發(fā)癥和病死率。對(duì)糾正氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，水中毒所致的肺水腫、腦水腫及高血壓，糾正酸中毒和改善癥狀均有顯效。
透析方式通常不限，常選用血液透析或腹膜透析。對(duì)有高分解狀態(tài)、近期腹部手術(shù)或呼吸困難者通常選用血液透析。而對(duì)老年、心血管功能不穩(wěn)定、有活動(dòng)性創(chuàng)傷或出血、血管通路建立困難者通常選用腹膜透析。對(duì)不適宜做血液透析或腹膜透析者，可選做連續(xù)性腎替代療法，其中連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)及連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)(CVVH)脫水效果好;連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)加透析療法(CAVHD或CVVHD)對(duì)高鉀血癥明顯或尿素氮升高速度快者還可有效清除毒素。連續(xù)性腎替代療法采用高效能小型透析裝置，直接通過(guò)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管在床旁操作，特別適用于對(duì)急性腎衰和多臟器衰竭病人的搶救。
2.多尿期治療 治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、治療原發(fā)病和防治合并癥。補(bǔ)充液體量一般控制在少于出量500～1000ml，并盡可能通過(guò)胃腸道補(bǔ)液。有利于縮短多尿期。應(yīng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，臥床病人應(yīng)注意防治感染。對(duì)透析治療的病人，在多尿期開始應(yīng)繼續(xù)透析，保持尿素氮<17.8mmol/L(50mg/dl)及血肌酐穩(wěn)定在354μmol/L(4mg/dl)以下，多尿期1周左右可見(jiàn)血尿素氮、血肌酐逐漸降至接近于正常范圍，臨床癥狀改善，此時(shí)飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并逐漸減少透析次數(shù)直至停透。
3.恢復(fù)期治療 一般無(wú)需特殊治療，應(yīng)避免使用對(duì)腎有損傷的藥物，每1～2個(gè)月復(fù)查腎功能1次，直至腎功能完全恢復(fù)。
近年來(lái)關(guān)于應(yīng)用腺嘌呤核苷酸類藥物、氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑等防治腎小管損傷以及應(yīng)用各種生長(zhǎng)因子等藥物促進(jìn)細(xì)胞損傷修復(fù)的研究已取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但其確切效果尚有待于臨床循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)。
(二)預(yù)后
急性腎小管壞死的病死率高達(dá)50%左右。影響預(yù)后的因素為：①原發(fā)性疾病;②患者年齡及原有慢性疾病存在;③腎功能減退的嚴(yán)重程度;④是否早期診斷和早期透析治療;⑤是否存在并發(fā)癥和多臟器衰竭等。隨著透析療法的不斷進(jìn)步和早期預(yù)防性透析的開展，直接死于急性腎衰者已較少，其主要死因?yàn)樵l(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器衰竭。急性腎小管壞死病人的遠(yuǎn)期預(yù)后大多良好，腎功能可恢復(fù)正常而存活。僅5%以下患者可發(fā)展為慢性腎功能不全，主要見(jiàn)于老年患者、原有腎疾病、病變嚴(yán)重而治療不及時(shí)者。
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