老年人室性心動(dòng)過(guò)速
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 老年人室性心動(dòng)過(guò)速 |
室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia，VT)是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義為：頻率超過(guò)100次/min，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動(dòng)，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以及多形室性心動(dòng)過(guò)速。如果是心臟電生理檢查中程序心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速，則必須是持續(xù)6個(gè)或6個(gè)以上的快速性心室搏動(dòng)(頻率>100次/min)。室性心動(dòng)過(guò)速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時(shí)的頻率常常超過(guò)100次/min，并可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔洹?a href="/w/%E5%AE%A4%E9%A2%A4" title="室顫">室顫，導(dǎo)致心源性猝死，需要積極治療。
目錄 |
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的病因
(一)發(fā)病原因
根據(jù)持續(xù)時(shí)間室性心動(dòng)過(guò)速分為：持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，(發(fā)作時(shí)間大于30s)及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作時(shí)間小于30s)。另外還可根據(jù)有無(wú)器質(zhì)心臟病、室速的心電圖形態(tài)、室速的起源部位及預(yù)后分類。
1.器質(zhì)性心臟病引起的室速
(1)原發(fā)性心肌病：擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。原發(fā)性心肌病患者的心肌內(nèi)心肌細(xì)胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結(jié)構(gòu)及形態(tài)，使傳導(dǎo)發(fā)生障礙形成折返，引起室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。該室速為多束支折返型室速，其起搏點(diǎn)常在左室，激動(dòng)由左束支右束支參與折返而呈逆?zhèn)髯铚uang等進(jìn)行長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，1/3左右的患者有各種不同形式的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。其發(fā)生機(jī)制主要為兒茶酚胺水平的增高等。對(duì)肥厚型心肌病患者進(jìn)行長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為19%～50%，可表現(xiàn)為非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。持續(xù)性室速可導(dǎo)致室顫，是暈厥和猝死的直接死因。限制性心肌病發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速較常見(jiàn)，其病理改變是心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚，心室內(nèi)膜硬化，常累及心室流入道和心尖部，并可擴(kuò)展到心室乳頭肌、腱索、二尖瓣和三尖瓣的后葉。常見(jiàn)于熱帶和溫帶地區(qū)，我國(guó)僅有散發(fā)病例。在心肌病中，有一種稱為致心律失常性右室發(fā)育不全(ARVD)的右室心肌病，以頑固性室性心動(dòng)過(guò)速、右心室擴(kuò)大為基礎(chǔ)表現(xiàn)?；颊咝碾妶D的右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)(V1、V2)可見(jiàn)倒置的T波和彌漫心肌受損的表現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)速的心電圖呈左束支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為R型。室速起源于右室流出道時(shí)，電軸右偏;室速起源于右室心尖部或心底部時(shí)，電軸極度左偏。室性心律失常發(fā)作時(shí)往往是單源性的，有人認(rèn)為這是與特發(fā)性室速及Brugada綜合征的區(qū)別點(diǎn)。
(2)冠心病：各種類型的冠心病如急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或無(wú)痛性心肌缺血等均可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。急性心肌缺血可造成缺血區(qū)心肌激動(dòng)延遲所誘發(fā)的折返活動(dòng)。陳舊性心肌梗死則常為梗死邊緣瘢痕區(qū)心肌構(gòu)成的折返。心肌梗死患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的病理基礎(chǔ)，主要為顯著的室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心室室壁瘤形成和顯著的左心室功能減退。
(3)二尖瓣脫垂：室速起源于乳肌及瓣環(huán)，常由折返引起，多為單形性室速。多形性室速多由自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)所致，被認(rèn)為是引起心臟性猝死的機(jī)制。
(4)心肌炎：常常是室性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)原因。
另外，高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等也可以引起不同程度的室性心動(dòng)過(guò)速。
2.無(wú)器質(zhì)性心臟病性室性心動(dòng)過(guò)速
(1)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等常引起室性心動(dòng)過(guò)速，若合并有器質(zhì)性心臟病則更易發(fā)生室速。
(2)藥物和毒物作用：如洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青霉素過(guò)敏等。
(3)特發(fā)性室速：是指在無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者的室性心動(dòng)過(guò)速。在室性心動(dòng)過(guò)速的總數(shù)中約占10%(7%～56%)以青壯年居多，病人可能存在心臟病，特發(fā)是相對(duì)而言。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.折返機(jī)制 折返是指沖動(dòng)在激動(dòng)某一節(jié)段心肌組織后返回，再一次激動(dòng)該節(jié)段組織。折返的形成必須具有折返環(huán)、傳導(dǎo)途徑的一部分存在單向阻滯、另一部分傳導(dǎo)速度緩慢3個(gè)條件。與折返有關(guān)的室性期前收縮通常比較穩(wěn)定，聯(lián)律間期固定。室性心律失常多由折返機(jī)制所致，分為大折返及微折返。缺血心肌組織引起的折返屬于大折返。心肌壞死后形成的大塊瘢痕組織，本身無(wú)電活動(dòng)及傳導(dǎo)能力。但瘢痕組織周圍與缺血心肌形成復(fù)雜交織，致使傳導(dǎo)緩慢和不應(yīng)期離散，激動(dòng)可環(huán)繞瘢痕組織運(yùn)動(dòng)而形成的環(huán)形折返性室性心律失常。微折返是心室內(nèi)最常見(jiàn)的折返。
2.觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)(tiggered activity)產(chǎn)生于心肌纖維的后除極，這種后除極可以發(fā)生在復(fù)極時(shí)(早期后除極)，也可以發(fā)生在復(fù)極完成之后(晚期后除極)。早期后除極發(fā)生在復(fù)極過(guò)程中，晚期后除極發(fā)生在復(fù)極完成或接近完成后。
(1)早期后除極：心肌動(dòng)作電位在0極上升之后，尚未完全復(fù)極之時(shí)，即在平臺(tái)相或第3相，膜電位振蕩達(dá)到閾電位，觸發(fā)另一動(dòng)作電位即為早期后除極。
(2)晚期后除極、
3.自律性增強(qiáng) 自律性是由舒張期除極、速率、閾電位和最大舒張期電位三者決定。包括正常自律性增強(qiáng)和異常自律性增強(qiáng)。引起增強(qiáng)的主要原因有兩個(gè)：一是動(dòng)作電位4相去極化增強(qiáng)，在心肌損傷、缺氧、洋地黃過(guò)量、低血鉀及一些藥物作用都可引起;二是靜止膜電位下降所致。
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的癥狀
(1)癥狀：室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)并不一致。
①有癥狀：可出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時(shí)病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適、頭或頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感。
②無(wú)癥狀：非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的人通常無(wú)癥狀，僅在體檢或24h動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)。
(2)體征：聽(tīng)診心率輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)心房，心房與心室幾乎同時(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。
2.分類 根據(jù)發(fā)作方式分類。
(1)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。又稱期前收縮型室性心動(dòng)過(guò)速，是指連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮而組成的室性心動(dòng)過(guò)速。常常為一個(gè)室性期前收縮所激發(fā)，若持續(xù)30s以上稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速;發(fā)作<30s，稱為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，僅被1～2個(gè)竇性搏動(dòng)間隔，稱為反復(fù)發(fā)作性室性心動(dòng)過(guò)速。其心電圖特點(diǎn)：①連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的室性期前收縮，QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變。②頻率在120～180次/min，若低于110次/min則稱為非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心率>200次以上心電圖出現(xiàn)正弦波稱為心室撲動(dòng)。③QRS波群之前無(wú)恒定的P波，即P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系。④心律規(guī)則或輕度不規(guī)則R-R間隔差<0.03s。⑤心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波。⑥室性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)為突然發(fā)作，突然終止。
根據(jù)心電圖QRS波群形態(tài)，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速又進(jìn)一步分為單形性室性心動(dòng)過(guò)速，多形性室性心動(dòng)過(guò)速及雙向性室性心動(dòng)過(guò)速。
多形性室性心動(dòng)過(guò)速是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，在心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)3種或3種以上形態(tài)的QRS波群。分為兩種：①尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前，QT間期延長(zhǎng)，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，QRS波群沿著一基線上下扭轉(zhuǎn)。每一周期內(nèi)QRS波幅為正弦曲線圖形。其病理生理改變：早期Dessertenae提出，心室內(nèi)有2個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性心動(dòng)興奮點(diǎn)交替控制心室。后來(lái)有學(xué)者認(rèn)為是由于折返機(jī)制而導(dǎo)致的QT間延長(zhǎng)，心室復(fù)極不一致，因而有于折返的形成。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)起搏并不能誘發(fā)。近來(lái)一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，系由于心室內(nèi)異位興奮點(diǎn)自律性增高所致。②多形性室性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前的QT間期正常，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心電圖同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)3種或3種以上QRS波群(圖1)。
雙向性室性心動(dòng)過(guò)速，臨床上少見(jiàn)，常見(jiàn)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如擴(kuò)張型心肌病、冠心病或洋地黃中毒患者，患者的基礎(chǔ)心律常為心房顫動(dòng)。是指室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波群主波方向交替發(fā)生正負(fù)相反的改變。產(chǎn)生原理可能為：①室內(nèi)兩個(gè)起搏點(diǎn)交替發(fā)放激動(dòng)。②單源性室速伴交替性室內(nèi)差傳。③一個(gè)起搏點(diǎn)在室內(nèi)，另一個(gè)起搏點(diǎn)位于室上。④室上性激動(dòng)下傳心室時(shí)，出現(xiàn)左右束支及其分支的交替性傳導(dǎo)。
??(2)非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。也有人稱為加速性室性自主心律、緩慢的室性心動(dòng)過(guò)速、心室自搏性心動(dòng)過(guò)速等，是指位于心室的異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高，而接近或略微超過(guò)竇性起搏點(diǎn)的自律性，而暫時(shí)控制心室的一種心動(dòng)過(guò)速。多見(jiàn)于較嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等，以及洋地黃藥物中毒或電解質(zhì)平衡失調(diào)。其心電圖特點(diǎn)為：①節(jié)律規(guī)則，心率為60～100次/min,，②QRS波群連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上，其前無(wú)恒定的P波。③QRS波群寬大畸形。④可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波。⑤部分QRS波群之后可見(jiàn)逆行性P波。⑥室性心動(dòng)過(guò)速可與竇性心律交替出現(xiàn)。
根據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后分類：
①良性室性心動(dòng)過(guò)速。臨床上找不到器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日都無(wú)明顯的心慌、胸悶等癥狀。多為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速。心臟正常的特發(fā)性室速，大多預(yù)后良好，但發(fā)作時(shí)有明顯癥狀，藥物治療無(wú)效時(shí)，可用射頻消融治療。
②潛在惡性室性心動(dòng)過(guò)速。這類心律失常發(fā)生于有明確器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)之上，常見(jiàn)的包括心肌梗死后的患者與心肌病的患者。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)可有心慌、胸悶等癥狀，也可無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀。這類心律失?？赡苡歇?dú)立的預(yù)后意義，治療目標(biāo)主要針對(duì)預(yù)后改善。
③惡性室性心動(dòng)過(guò)速。幾乎都有血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和體征，發(fā)作時(shí)有明顯的臨床癥狀，如心慌、胸悶、暈厥等，具有發(fā)生心臟性猝死的高度危險(xiǎn)性。常見(jiàn)的有：
A.無(wú)梗死證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者，大多為冠心病患者。
B.梗死或擴(kuò)張性心肌病合并的單形性持續(xù)性室速。
C.特發(fā)性室顫，有遺傳傾向，見(jiàn)于兒童或青年。
D.Brugada綜合征，心電圖表現(xiàn)：QT間期正常，右束支阻滯和右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V2)ST段持續(xù)性抬高，經(jīng)心臟超聲、心室造影甚至心肌活檢心臟無(wú)異常改變的一種綜合征。多見(jiàn)于年輕健康者。
1.心電圖 是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的可靠方法。主要依據(jù)為：①寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12s，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)以上。②心率>120次/min，③房室分離，且心室率>心房率。④有心室?jiàn)Z獲或室性融合波。⑤如果QRS波群的形態(tài)呈單形性，則節(jié)律基本規(guī)整，一般R-R間期相差不到20ms。即使有輕度不均勻，則R-R間期的差異多在20～30ms以內(nèi)。心電圖對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速不僅具有定性價(jià)值，而且可根據(jù)QRS波群的形態(tài)特征而大致判斷其起源點(diǎn)的部位，其初步定位的準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上。心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)呈右束支阻滯型者，心動(dòng)過(guò)速起源于左心室;心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)呈左束支阻滯者，心動(dòng)過(guò)速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向上者，心動(dòng)過(guò)速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向下者，心動(dòng)過(guò)速多起源于隔面或心尖部。V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波向上者，心動(dòng)過(guò)速起源于心室后壁;V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波向下者，心動(dòng)過(guò)速起源于心?儀氨凇?
2.動(dòng)態(tài)心電圖 對(duì)于常規(guī)心電圖難于發(fā)現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。尤其是對(duì)有暈厥反復(fù)發(fā)作的患者，動(dòng)態(tài)心電圖檢查更有意義。包括：①確定有無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速;②了解室性心動(dòng)過(guò)速的變化規(guī)律;③了解室性心動(dòng)過(guò)速與臨床表現(xiàn)的關(guān)系;④了解合并的其他心律失常和ST段改變情況;⑤評(píng)價(jià)抗心律失常藥物治療的效果。
3.心臟電生理檢查 進(jìn)行心臟電生理檢查，對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速具有較大的診斷價(jià)值。若能在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄到希氏束電位(H)，通過(guò)分析希氏束電位開(kāi)始至心室電位(V)開(kāi)始的間期(HV間期)，有助于室上速與室速的鑒別。應(yīng)用程序電刺激技術(shù)，大約在95%的持續(xù)性單形室速病人誘發(fā)出與臨床相同的室速。冠心病者的室速與持續(xù)性室速，較非冠心病的室速、非持續(xù)性室速更易被誘發(fā)。程序電刺激或快速起搏可終止75%的持續(xù)性單形性室速發(fā)作，其余25%的室速發(fā)作則需直流電轉(zhuǎn)復(fù)。
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的診斷
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的檢查化驗(yàn)
無(wú)器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)查血液、血鉀、血鎂、pH值等。
心電圖顯示有典型室性心動(dòng)過(guò)速的特征。
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷
1.與室上性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室上速)伴QRS波群增寬(原來(lái)存在的束支傳導(dǎo)阻滯)相鑒別：
(1)室上速伴左束支或右束支阻滯時(shí)，寬大的QRS波形應(yīng)呈現(xiàn)典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時(shí)，電軸應(yīng)左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，r波間期應(yīng)<30ms，V5、V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波等。以往的心電圖或恢復(fù)竇性心律的心電圖對(duì)室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。
(2)室上速伴持續(xù)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別較困難，差異性傳導(dǎo)的發(fā)生可以是室內(nèi)束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見(jiàn)于心臟器質(zhì)性病變者。
2.與逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速鑒別 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。心房激動(dòng)經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動(dòng)再?gòu)?a href="/w/%E6%88%BF%E5%AE%A4%E7%BB%93" title="房室結(jié)">房室結(jié)畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動(dòng)過(guò)速的頻率多在100～220次/min，超過(guò)220次/min者比較少見(jiàn)。
(1)預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時(shí)，出現(xiàn)寬大畸形的QRS波心動(dòng)過(guò)速，但也有窄QRS波群出現(xiàn)或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化。
(2)房顫合并預(yù)激時(shí)，由于基礎(chǔ)心律為房顫P波消失，R-R間距絕對(duì)不等，恢復(fù)竇性心律后，心電圖可見(jiàn)預(yù)激波。
(3)房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數(shù)病人不再發(fā)生房顫。
4.病史及臨床表現(xiàn)鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與其他寬QRS波心動(dòng)過(guò)速
(1)一般來(lái)講，有器質(zhì)性心臟病史，特別是在急性心梗患者中出現(xiàn)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)首先考慮室速。在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者中，反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速多為室上速。
(2)刺激迷走神經(jīng)，包括頸動(dòng)脈竇按摩、咽部刺激、按壓眼球等，可以終止寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，則考慮為室上速。
(3)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，如伴有較明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如嚴(yán)重胸悶、血壓下降、心絞痛、甚至發(fā)生阿-斯綜合征者，多為室速，少數(shù)頻率過(guò)快的室上速也可有血流動(dòng)力學(xué)改變，但很少引起阿-斯綜合征。
室性心動(dòng)過(guò)速的診斷主要根據(jù)癥狀、體征、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖等。因其種類多，有單發(fā)、多發(fā)、多形、多源、成對(duì)及室速等，從不同病因是否有相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙，是否需要治療及預(yù)后的角度，目前有主張將其分類，一是良性室性心律失常此類多無(wú)器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好。二是有預(yù)后意義的心律失常此類存在于有明顯器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)之上。其治療目標(biāo)主要針對(duì)預(yù)后改善。三是惡性室性心律失常預(yù)后差，需安裝ICD。
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的并發(fā)癥
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的西醫(yī)治療
(一)治療
室性心動(dòng)過(guò)速大多發(fā)生在心臟病人中，可造成嚴(yán)重后果，增加病死率。需要采取治療措施，立即終止室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。
1.室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療 終止持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速首選的方法是立即靜脈注射抗心律失常藥物，對(duì)于單形型室性心動(dòng)過(guò)速或QT間期正常的多形型室性心動(dòng)過(guò)速，一般采用藥物治療，靜脈注射。①利多卡因50～100mg;②胺碘酮150～300mg;③普羅帕酮70mg，選擇其中之一，有效則可繼續(xù)滴注上述藥物。多形型室性心動(dòng)過(guò)速的處理方法類似于單形型，但要仔細(xì)尋找可能存在可逆性原因，例如藥物副作用和電解質(zhì)紊亂，特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)生在Q-T間期延長(zhǎng)時(shí)。治療除針對(duì)病因外，可采用異丙腎上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂(如4h內(nèi)給5g)，對(duì)低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、洋地黃中毒病人均有效。對(duì)沒(méi)有洋地黃中毒的病人使用鎂制劑可能產(chǎn)生低血鉀，所以同時(shí)需要補(bǔ)鉀。
2.室心動(dòng)過(guò)速的非藥物治療
(1)直流電復(fù)律：原理是使折返環(huán)內(nèi)所有的細(xì)胞均被去極化后，產(chǎn)生了心電的同一性，折返環(huán)也就不復(fù)存在。大量實(shí)踐證明，直流電復(fù)律是終止室性心動(dòng)過(guò)速十分安全有效的治療措施，在許多情況下應(yīng)作為首選措施，方便且效率高。
(2)射頻電消融術(shù)：目前主要用于治療特發(fā)性室速，束支折返性室速等，手術(shù)并發(fā)癥少，并可以根治室速。對(duì)于并發(fā)心臟結(jié)構(gòu)性病變，如擴(kuò)張型心肌病，心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)常是較彌漫性的病變，射頻消融比較困難，對(duì)于心肌梗死后的室性心動(dòng)過(guò)速，射頻消融治療有一定效果。
(3)植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器：能立即有效地終止室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段，但價(jià)格昂貴。
(4)外科手術(shù)：對(duì)于一些頑固性室性心動(dòng)過(guò)速可行外科手術(shù)治療，如室壁瘤切除術(shù)，部分切除擴(kuò)大的左心室等。
(5)程控心臟電刺激：是終止室性心動(dòng)過(guò)速有效而快捷的方法，主要包括程控期前刺激和超速抑制。一般來(lái)講，使用程控電刺激的室性心動(dòng)過(guò)速頻率不宜太快，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也應(yīng)較為穩(wěn)定。當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作時(shí)，用程序心臟電刺激將室性心動(dòng)過(guò)速終止后，用合適抗心律失常藥物可以避免頻繁的心臟電復(fù)律。
(二)預(yù)后
良性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后良好。惡性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性發(fā)作時(shí)頻率常常超過(guò)100次/min，幾乎都有血流動(dòng)力學(xué)改變，可能蛻變?yōu)槭覔?、室顫、?dǎo)致心源性猝死。
老年人室性心動(dòng)過(guò)速的護(hù)理
室性心動(dòng)過(guò)速是十分嚴(yán)重的心律失常，必須進(jìn)行預(yù)防。應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與維持室性心動(dòng)過(guò)速的各種可逆性病變，例如缺血、低血壓與低血鉀等。治療心衰有助減少室速發(fā)作的次數(shù)，竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯時(shí)，心室率慢，易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，可給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏。
關(guān)于藥物預(yù)防治療的選擇：Ⅰ類抗心率失常藥物抑制室性心律效果較好，但不能預(yù)防猝死，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，不能作為預(yù)防藥物。Ⅱ類β-受體阻滯藥抑制室性心律失常作用不強(qiáng)，但卻有明顯降低病死率，降低心臟驟停及猝死。Ⅲ類藥物有抗心律失?？?a href="/w/%E5%BF%83%E5%AE%A4%E9%A2%A4%E5%8A%A8" title="心室顫動(dòng)">心室顫動(dòng)作用，抗心肌缺血作用，并預(yù)防猝死，延長(zhǎng)生命，因此，對(duì)預(yù)防室性心律失常有效，其代表為胺碘酮。Ⅳ類鈣拮抗藥的維拉帕米及地爾硫卓對(duì)預(yù)防維拉帕米敏感性室速發(fā)作有效。抗心律失常藥物可以與埋藏式心室或心房起搏裝置合并，治療室性心動(dòng)過(guò)速。
藥物治療擇優(yōu)方案：胺碘酮是苯并呋喃微生物，是一種廣譜的抗心律失常藥物，尤其應(yīng)用于惡性心律失常的治療。
參看
| 關(guān)于“老年人室性心動(dòng)過(guò)速”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |