缺血性腸病
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 缺血性腸病 |
缺血性腸病（ischemicboweldisease）是因腸壁缺血、乏氧，最終發(fā)生梗死的疾病。本病多見于患動(dòng)脈硬化，心功能不全的老年患者。病變多以結(jié)腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動(dòng)、靜脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發(fā)病原因?！ ?/p>
目錄 |
缺血性腸病-臨床表現(xiàn)
無論何種原因引起的腸道缺血，其臨床表現(xiàn)類似，雖然數(shù)癥狀和體征無特殊性，但仍有其特點(diǎn)，對(duì)診斷有一定的價(jià)值。最常見的表現(xiàn)是突發(fā)左下腹痙攣性疼痛，伴有明顯便意，在之后的24h內(nèi)便血，為鮮紅色或暗紅色，血與糞便混勻，出血量不大，極少需輸血，否則需考慮其他診斷。由于腸道缺血導(dǎo)致腸功能紊亂，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等癥狀。19例患者中，缺血性腸病時(shí)腹痛19例，便血17例，出現(xiàn)腸功能紊亂所致的惡心、嘔吐的4例，伴有腹脹、腹瀉、便秘癥狀分別為5例、4例和2例。病變早期腸粘膜及粘膜下層出現(xiàn)出血及水腫，粘膜呈暗紅色。伴隨病程的進(jìn)展及病變的加重，表層粘膜壞死、潰瘍形成。病變嚴(yán)重者，腸壁全層壞死（透壁性梗死transmuralinfarction），甚至引起腸壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面積小者可不穿透腸壁，局部發(fā)生纖維化。病變自愈后可因瘢痕形成引起腸狹窄?！ ?/p>
缺血性腸病-結(jié)腸鏡檢查
具有確診意義，特別是在便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。根據(jù)結(jié)腸病變?nèi)毖掷m(xù)時(shí)間及缺血嚴(yán)重程度，一般將IC2型，為非壞疽性和壞疽性。其中，非壞疽性又分為一過型和慢性型，一過型病變?yōu)橐贿^性短暫缺血，病變涉及黏膜及黏膜下層，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，呈環(huán)形、縱形、蛇形及散在潰瘍糜爛。潰瘍在亞急性期邊界清楚，可長達(dá)3～4cm，寬1～2cm，周邊黏膜水腫、充血，需動(dòng)態(tài)觀察。在19例IC患者中：非壞疽性IC14例，其中，一過型11例，和慢性型3例；壞疽性IC4例：見嚴(yán)重缺血或腸系膜動(dòng)脈血栓形成，腸黏膜病變?yōu)槿趬乃馈⑿纬缮畲罂v形潰瘍(穿孔1例未做鏡檢)?！ ?/p>
缺血性腸病-放射學(xué)檢查
腹部平片19例中16例早期可見局限性痙攣，隨后見腸腔積氣，節(jié)段性擴(kuò)張，病變腸段結(jié)腸袋消失，但無特異性；7例可見類似小腸Kerckring皺襞樣的橫嵴，其為本病的特征性X線征象之一，1例有游離氣體，考慮為嚴(yán)重的缺血腸病穿孔。鋇灌腸特別是結(jié)腸雙重對(duì)比造影對(duì)診斷本病有重要意義，急性期17例均可見特征性的多發(fā)息肉樣充盈缺損，稱之為“指壓跡征”或“假性腫瘤征”，腸管痙攣、脾曲銳角征早期亦多見，1例腸壁內(nèi)出現(xiàn)鋇劑顯影則有特異性，說明壞死深達(dá)肌層。穿孔1例未做。19例中有13例在病變中后期行CT檢查，能清晰的顯示腸壁環(huán)形增厚、狹窄、擴(kuò)張積氣，門靜脈內(nèi)氣體及腹腔內(nèi)游離氣體，腸系膜動(dòng)脈栓塞等改變，對(duì)診斷有重要意義。
缺血性腸病-病因分析
血管病變血管本身的病變是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)。(1)動(dòng)脈粥樣硬化(有15例)：血管管腔縮窄，血流不暢引起相應(yīng)部位血液供應(yīng)減少。(2)栓塞(有8例)：高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心房纖顫、外傷骨折、長期臥床等情況下，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，故極易接納來自心臟的栓子而發(fā)生栓塞。其發(fā)病率約占急性腸梗塞的50%。(3)全身性血管病變(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎有1例)：也是在局部的表現(xiàn)之一。如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，腸道小動(dòng)脈受累，致使相應(yīng)腸管血液供應(yīng)不良而出現(xiàn)缺血性改變。
血液病變在真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、嚴(yán)重感染ICD時(shí)及化療、放療等情況下，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓或栓子而堵塞腸道血管，19例患者中有1例患者就是因婦科腫瘤進(jìn)行放射治療，1.5年后因缺血性結(jié)腸炎發(fā)生結(jié)腸穿孔和腸壞疽，并行部分腸切除、端端吻合術(shù)，術(shù)后9天再次穿孔致腸瘺，56天后死亡。
血流量不足凡能引起內(nèi)臟血流量下降的原因均可引發(fā)腸道缺血，導(dǎo)致缺血性腸炎，如冠心病、心瓣膜病或心律失常所致的心排出量降低，低血壓休克時(shí)外周血管的灌注不足等，特別是在治療上述疾病的過程中使用洋地黃類藥物，α腎上腺素能激動(dòng)劑或β受體激動(dòng)劑等可作為外源性刺激進(jìn)一步降低腸道血液流量，誘發(fā)或加重缺血性腸病的發(fā)生，19例患者中6例屬于此種情況。
其他疾病如腸系膜上動(dòng)脈壓迫癥、腸道血管畸形、腸道及腹部惡性腫瘤、腸梗阻、急性胰腺炎等也可導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生。急性胰腺炎是一臨床常見疾病，其并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，血管并發(fā)癥并不少見，19例患者中有2例屬于急性胰腺炎侵及腸道動(dòng)脈和靜脈引起缺血性腸病?！ ?/p>
缺血性腸病-診斷
由于缺血性腸病癥狀上無特異性，因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷較困難。
有發(fā)生缺血性腸炎基礎(chǔ)病變者，如出現(xiàn)持續(xù)或突發(fā)腹痛，經(jīng)檢查無特殊時(shí)應(yīng)想到缺血性腸炎的可能，如胃腸分泌物中潛血陽性或血便、外周血白細(xì)胞升高等對(duì)診斷有一定幫助，如出現(xiàn)劇烈腹痛、急腹癥或休克體征需警惕有無腸穿孔之可能。急診內(nèi)鏡檢查具有確診意義，特別是在便血期，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。內(nèi)鏡檢查的注意事項(xiàng)：
(1)如有持續(xù)腹痛、便血及腹膜刺激征應(yīng)考慮壞疽性，鏡檢為禁忌證；
(2)禁用盲目滑鏡、鉤拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔；
(3)結(jié)腸鏡下注空氣壓力超過3.9kPa(30mmHg)時(shí)，因過高腸內(nèi)壓可導(dǎo)致腸壁變薄血流減少，加重結(jié)腸缺血，如注以CO2氣體可使血管擴(kuò)張，有利于結(jié)腸的血供；
(4)黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，因此發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查非常重要。對(duì)疑及該病者必要時(shí)可行血清學(xué)、CT、血管造影、彩色多普勒及內(nèi)鏡等檢查。彩色多普勒檢查是一無創(chuàng)傷相對(duì)敏感的檢查手段。有學(xué)者對(duì)24例缺血性腸病進(jìn)行彩色多普勒檢查，通過測定腸壁厚度，腸道動(dòng)脈血流，發(fā)現(xiàn)對(duì)缺血性腸病診斷的敏感性達(dá)82%，特異性達(dá)92%，陽性預(yù)測值為81%，因此彩超對(duì)缺血性腸病的早期診斷及預(yù)后監(jiān)測有重要意義。腸腔內(nèi)特殊氣體測定也有助于本病的診斷。本病主要與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克隆病、結(jié)腸癌相鑒別?！ ?/p>
缺血性腸病-治療
對(duì)于由缺血性腸病引起的腸功能紊亂的治療，應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主。如積極糾正休克，禁食、靜脈高營養(yǎng)，使腸道充分休息，并給予廣譜抗生素。心功能正常時(shí)則盡可能撤去造成腸系膜血管收縮的藥物如洋地黃和血管加壓素。嚴(yán)重的腸功能紊亂不僅不利于缺血病變的恢復(fù)，而且可以加重缺血，甚至引起水電解質(zhì)紊亂、蛋白缺失性結(jié)腸病、結(jié)腸穿孔等并發(fā)癥。因此，應(yīng)予以積極對(duì)癥治療，如結(jié)腸脹氣者給予腸管排氣減壓和經(jīng)鼻飼管抽氣減壓；惡心、嘔吐者給予止吐藥物和胃腸動(dòng)力藥物；腹瀉者給予腸道黏膜保護(hù)劑如思密達(dá)、次碳酸鉍劑。解痙劑如阿托品、山莨菪堿等和鴉片類制劑如苯乙哌啶、洛哌丁胺等可以減少腸蠕動(dòng)，使鹽和水由于增加了與腸道接觸時(shí)間而增加重吸收，從而減少大便次數(shù)和緩解腹部疼痛，但由于些藥物有誘發(fā)腸麻痹和腸穿孔的可能，故在實(shí)際工作中應(yīng)慎重選擇。糖皮質(zhì)激素對(duì)缺血性病變恢復(fù)無幫助，且有促發(fā)腸穿孔的可能，故不提倡使用。大部分非壞疽性患者經(jīng)過上述治療在1周內(nèi)可以得到改善，如仍繼續(xù)腹瀉、出血或有明顯梗阻癥狀，一般即需外科手術(shù)。
一般治療包括胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液維持水和電解質(zhì)平衡，輸血及使用廣譜抗生素急性腸系膜缺血一經(jīng)診斷應(yīng)立即將罌粟堿用生理鹽水稀釋至1.0mg/ml，以30～60mg/h用輸液泵經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管輸入對(duì)于非閉塞性腸系膜缺血，罌粟堿輸注持續(xù)24h，根據(jù)血管痙攣緩解情況決定罌粟堿是否停藥，通常24h即可，但也可延長至120h。糖皮質(zhì)激素對(duì)缺血病變恢復(fù)無幫助，且有促發(fā)腸穿孔之可能，不提倡使用如懷疑腸壞疽、腸穿孔應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。部分病例可行腸系膜動(dòng)脈血管置換術(shù)進(jìn)行治療?！ ?/p>
參考
| 關(guān)于“缺血性腸病”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |