病歷書寫/胸外科病歷

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病歷書寫規(guī)范

1．現(xiàn)病史

（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀，當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3．個(gè)人史

居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

4．家族史

腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

（1）血壓（必要時(shí)測(cè)量四肢血壓）、體重、身長(zhǎng)、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動(dòng)度）、面（水腫）、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

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