病歷書寫/傳染病科病歷

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病歷書寫規(guī)范

1．現(xiàn)病史

（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關系。

（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。

（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質。

（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。

（7）征狀出現(xiàn)的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標記物陽性者。

2．過去史

有關的傳染病史和預防接種史。

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結、心、肺、肝、脾、神經系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。

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