核與化學(xué)損傷/急性放射病診斷
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放射病的診斷既要確定病人是否患有急性放射病,又要早期判斷病情程度和就診斷時(shí)處于疾病哪一時(shí)期,這對(duì)指導(dǎo)及時(shí)采取有力的救治措施非常重要。
一、早期分類(lèi)
早期分類(lèi)應(yīng)在傷后即刻進(jìn)行。戰(zhàn)時(shí)從早期救治機(jī)構(gòu)開(kāi)始，平時(shí)可在入院初期進(jìn)行。早期分類(lèi)的主要依據(jù)如下：
（一）病史
主要指照射史。戰(zhàn)時(shí)根據(jù)核爆炸的當(dāng)量、爆炸方式、病員所處位置和有無(wú)防護(hù)等，初步估計(jì)病員受到的劑量。如為沾染區(qū)外照射，則根據(jù)所在沾染區(qū)的地面照射量率和傷員通過(guò)或停留的時(shí)間，推測(cè)病員受照射的劑量，同時(shí)還在了解病員有無(wú)內(nèi)污染的可能。
平時(shí)的事故性照射，則根據(jù)事故的性質(zhì)、輻射源的類(lèi)型和活度、病員受照射時(shí)所處的位置和照射時(shí)間，以及照射過(guò)程中人員活動(dòng)情況、有無(wú)屏蔽等，初步估計(jì)可能受到的劑量。
無(wú)論戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)，如病員佩戴有個(gè)人劑量?jī)x，應(yīng)及時(shí)了解個(gè)人劑量?jī)x所指示的讀數(shù)。
（二）初期癥狀
受照射后病員在1-2天內(nèi)表現(xiàn)出的初期癥狀對(duì)判斷病情有參考價(jià)值。
1．照后初期有惡心和食欲減退、照射劑量可能大于1Gy；有嘔吐者可能大于2Gy。如發(fā)生多次嘔吐可能大于4Gy。如很早出現(xiàn)上吐下瀉，則可能受到大于6Gy的照射。
2．照后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)多次嘔吐，并很快發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可考慮為腸型放射病。
3．照后1小時(shí)內(nèi)頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟(jì)失高、肢體震顫、肌張力增強(qiáng)者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發(fā)生抽搐者，可確認(rèn)為腦型放射病。
對(duì)初期病狀要注意進(jìn)行綜合分析，還要排除心理因素，表4-3所列各項(xiàng)可供參考。
表4-3 急性放射病的初期癥狀
| 分型（度） | 初期開(kāi)始時(shí)間 | 持續(xù)時(shí)間（d） | 主 要 表 現(xiàn) |
| 骨髓型 | |||
| 輕 度 | 幾小時(shí)至1天或不明顯 | ＞1 | 乏力，不適，食欲稍差 |
| 中 度 | 3～5h | 1～2 | 頭昏、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，白細(xì)胞短暫升高后下降 |
| 重 度 | 20min～2h | 1～3 | 多次嘔吐，可有腹瀉，白細(xì)胞短暫升高后明顯下降 |
| 極重度 | 立即或1h內(nèi) | 2～3 | 多次嘔吐，腹瀉，輕度腹痛，白細(xì)胞短暫升高后急劇下降 |
| 腸 型 | 立即或數(shù)十分鐘內(nèi) | 頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腹痛，血紅蛋白升高 | |
| 腦 型 | 立即 | 頻繁嘔吐，腹瀉，定向力障礙，休克，共濟(jì)失調(diào)，肌張力增強(qiáng)，抽搐 |
（三）化驗(yàn)檢查
1．外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：早期外周血淋巴細(xì)胞的下降速度能較好地反映病情程度，尤其在戰(zhàn)時(shí)是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的早期化驗(yàn)指標(biāo)（表4-4）。
表4-4 急性放射病早期淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）
| 分型（度） | 照后1～2d | 照后3d |
| 骨髓型 | ||
| 輕度 | 1.2 | 1.0 |
| 中度 | 0.9 | 0.75 |
| 重度 | 0.6 | 0.50 |
| 極重度 | 0.3 | 0.25 |
| 腸型和腦型 | ＜0.3 |
根據(jù)事故病例和實(shí)驗(yàn)資料，按初期癥狀和早期淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的變化制訂成早期分類(lèi)診斷圖，可作早期分類(lèi)參考（圖4-4）。
圖4-4 急性放射疾病早期分類(lèi)診斷圖
使用說(shuō)明 將病員在照后12～48小時(shí)的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和該時(shí)間內(nèi)病員出現(xiàn)的最重癥狀實(shí)線下角（圖的內(nèi)側(cè)）作一連線，通過(guò)中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為急性放射病的程度。如需在傷后6小時(shí)進(jìn)行分類(lèi)診斷，可單獨(dú)根據(jù)癥狀進(jìn)行，即沿病員出現(xiàn)過(guò)的最重癥狀實(shí)線上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為放射病的程度。但這時(shí)誤差較大。
2．網(wǎng)織紅細(xì)胞：外周血紅細(xì)胞變化較遲，但網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化很早。照后5天內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞明顯下降，相當(dāng)于3Gy以上的照射。48小時(shí)內(nèi)消失，說(shuō)明受到了致死劑量的照射。
3．血紅蛋白量：骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯，腸型放射病早期升高。
二、臨床診斷
臨床診斷是早期分類(lèi)的繼續(xù)，兩者不可分割。目的是根據(jù)照射劑量、病情的發(fā)展和各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)完成最后的確定診斷。
正確測(cè)定病員受照射的劑量，是判斷病情的主要依據(jù)。有條件時(shí)可分別測(cè)定物理劑量和生物劑量，兩者可以互相補(bǔ)充，以得出較正確的數(shù)值。
1．物理劑量測(cè)定：要詳細(xì)了解事故時(shí)輻射場(chǎng)的情況、人與放射源的幾何位置、有無(wú)屏蔽、以及人員移動(dòng)情況和時(shí)間的變化等。如病員當(dāng)時(shí)佩戴個(gè)人劑量?jī)x要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手表紅寶石和某些藥品，前者用熱釋光法、后者用電子自旋共振波譜法測(cè)定受照射的劑量。當(dāng)有中子照射時(shí)，應(yīng)收集病員隨身攜帶的金屬物品，以及患者的頭發(fā)、尿樣和血液等生物制品，進(jìn)行中子的活化測(cè)量，了解受到的中子劑量。必要時(shí)進(jìn)行全身24Na活化測(cè)量，進(jìn)行人體模型模擬照射測(cè)量。然后進(jìn)行分析、計(jì)算得出結(jié)論。
2．生物劑量測(cè)定：利用體內(nèi)某些敏感的輻射生物效應(yīng)指標(biāo)來(lái)反映病人受照射的劑量，稱(chēng)生物劑量測(cè)定?，F(xiàn)在公認(rèn)淋巴細(xì)胞染色體畸變率是合適的生物劑量計(jì)，它與照射劑量有函數(shù)關(guān)系，特別適宜于0.25～5Gy劑量范圍。但測(cè)定方法比較復(fù)雜，需在專(zhuān)門(mén)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。通常用作生物劑量測(cè)定的畸變類(lèi)型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環(huán)。方法是在照射后24小時(shí)內(nèi)（最遲不超過(guò)6～8周）采血體外培養(yǎng)48～72小時(shí)，觀察淋巴細(xì)胞染色體畸變率?；兟逝c劑量關(guān)系呈二次項(xiàng)式方程：
y＝a＋bD＋cD2
估計(jì)劑量
式中y為總畸變率，a為自發(fā)畸變率，b為一次擊中系數(shù)，c為二次擊中系數(shù)，D為照射劑量。如只計(jì)算二次擊中的畸率，公式可簡(jiǎn)化為：
y＝cD2，則
近來(lái)有人用測(cè)定淋巴細(xì)胞微核率作為生物劑量測(cè)定的方法。淋巴細(xì)胞微核是游離于胞漿內(nèi)的圓形或橢圓形小體，結(jié)構(gòu)和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來(lái)源可能是染色體的斷片。測(cè)定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2～5Gy劑量范圍內(nèi)，微核率與劑量呈線性關(guān)系。
初期和極其的主要臨床表現(xiàn)，以及它們出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度等，可作為診斷的依據(jù)，表4-5所列內(nèi)容可作參考。
表4-5 各種程度急性放射病臨床診斷參考表
| 主要癥狀 | 腦型 | 腸型 | 骨髓型 | ||||
| 極重度 | 重度 | 中度 | 輕度 | ||||
| 初期： | 嘔吐 | +++ | +++ | +++ | ++ | ＋ | － |
| 腹瀉 | ＋～+++ | +++ | ++～＋ | ＋～－ | － | － | |
| 共濟(jì)失調(diào) | +++ | － | － | － | － | － | |
| 定向力障礙 | +++ | － | － | － | － | － | |
| 極期： | 開(kāi)始時(shí)間（d） | 立即 | 3～6 | ＜10 | 15～25 | 20～30 | 不明顯 |
| 口咽炎 | － | ++～－ | +++～++ | ++ | ＋ | － | |
| 最高體溫 | ↓ | ↑或↓ | ＞39℃ | ＞39℃ | ＞38℃ | ＜38℃ | |
| 脫發(fā) | － | ++～－ | +++～＋ | +++ | ++～＋ | － | |
| 出血 | － | ++～－ | +++～－ | +++ | ++～＋ | － | |
| 柏油便 | － | ++～－ | +++ | ++ | － | － | |
| 血水便 | ＋～－ | ++ | － | － | － | － | |
| 腹瀉 | +++ | +++ | +++ | ++ | － | － | |
| 拒食 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋～－ | － | － | |
| 衰竭 | +++ | +++ | +++ | ++ | － | － | |
（三）化驗(yàn)檢查
1．外周血象
（1）白細(xì)胞的變化規(guī)律表明疾病的發(fā)展階段。在整個(gè)病程中，外周血白細(xì)胞數(shù)的變化有7個(gè)階段（圖4-5）。根據(jù)白細(xì)胞變化的過(guò)程，可預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展。
圖4-5 急性放射病外周血白細(xì)胞的階段性變化
1.增多；2.下降；3.頓挫回升；4.最低值；5.恢復(fù)；6.過(guò)度增多；7.恢復(fù)正常
（2）白細(xì)胞下降的速度及最低值可反映病情嚴(yán)重程度（表4-6）。
表4-6 各度骨髓型急性放射病人白細(xì)胞變化的參考數(shù)據(jù)
| 分 度 | 減少速度(×109/L.d) | 照后7d值(×109/L) | 照后10d值(×109/L) | ＜1×109/L 時(shí)間(照后d) | 最低值(×109/L) | 最低值時(shí)間(照后d) |
| 輕 度 | 4.5 | 4.0 | ＞3.0 | |||
| 中 度 | ＜0.25 | 3.5 | 3.0 | 20～32 | 1.0～3.0 | 35～45 |
| 重 度 | 0.25～0.6 | 2.5 | 2.0 | 8～20 | ＜1.0 | 25～35 |
| 極重度 | ＞0.6 | 1.5 | 1.0 | ＜8 | ＜0.5 | ＜21 |
（3）出現(xiàn)粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例倒置者為中度以上，不出現(xiàn)者一般為輕度。
（4）除數(shù)量變化外，白細(xì)胞還出現(xiàn)形態(tài)變化。中性粒細(xì)胞可見(jiàn)核、漿空泡，胞漿中毒顆粒，核分葉過(guò)多，大型細(xì)胞或大型胞核，以及核棘突、核固縮、核溶解等。淋巴細(xì)胞可見(jiàn)核染色質(zhì)濃集，核固縮、核碎裂、核分葉或雙核，恢復(fù)期可見(jiàn)非典型淋巴細(xì)胞。
血小板的形態(tài)改變可見(jiàn)偽足消失，空泡變性，致密體（5-HT細(xì)胞器）減少，顆粒溶解等?；謴?fù)期可見(jiàn)巨型或異型血小板。
紅細(xì)胞也有形態(tài)改變，如出現(xiàn)細(xì)胞大小不勻，異型和多染型性細(xì)胞，恢復(fù)期外周血中可見(jiàn)幼紅細(xì)胞。
2．骨髓檢查
（1）骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)：早期檢查骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)（分裂細(xì)胞數(shù)/1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞）亦有助于判斷病情。正常男性骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)平均為8.8‰（6.3‰～10.0‰）。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)下降程度與照射劑量有明顯相關(guān)。一般認(rèn)為，照射后3～4天骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)仍高于1.8‰者，可能為輕度放射?。幌陆抵?.8‰～0.9‰者可能為中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能為重度；下降至0者為極重度。
（2）骨髓象：病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射后20～30天出現(xiàn)“骨髓嚴(yán)重抑制現(xiàn)象”，但程度較輕者為中度。照射后15～25天出現(xiàn)“骨髓嚴(yán)重抑制現(xiàn)象”為重度。照射后10天內(nèi)即出現(xiàn)者為極重度。
3．生化檢查
（1）血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量為40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明顯升高，且升高程度與照射劑量有關(guān)。切爾諾貝利核電站事故的傷情嚴(yán)重者，在照射后36～48小時(shí)升高至正常的10～100倍。
（2）尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加較明顯的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。
巰基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等）的代謝產(chǎn)物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值幾倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范圍內(nèi)與照射劑量有關(guān)。
（3）肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝內(nèi)合成，在肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%A3%B7%E9%85%B8%E8%82%8C%E9%85%B8" title="磷酸肌酸">磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脫水為肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比較恒定，故肌酸/肌酐比值增高。
（4）尿中DNA的分解代謝產(chǎn)物排出量增多：如脫氧胞嘧啶核苷（CdR）、β-氨基異丁酸（BAIBA）等照射后排出量都增加。
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