心臟病學(xué)/急性心包炎

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心臟病學(xué)

心包炎
- 急性心包炎
- 亞急性滲液縮窄性心包炎
- 縮窄性心包炎

急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見，近年來，由于抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性已明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀　輕癥可無癥狀，故易被忽視，但一般多呈如下的表現(xiàn)。

（一）全身癥狀　根據(jù)病因及個體反應(yīng)不同，全身癥狀差異較大。感染性心包炎者，多有毒血癥狀，如發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血癥狀較輕，腫瘤性者可無發(fā)熱。

（二）心前區(qū)疼痛　主要見于纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛區(qū)或上腹部放散。呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包膜臟層無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時方出現(xiàn)疼痛，急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時，疼痛較輕。

（三）心包積液壓迫癥狀　心包填塞時，因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時可引起呼吸困難。動脈血壓顯著下降時可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀。大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重。喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀，食管受壓則可有吞咽困難。

二、體征

（一）心包摩擦　是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征，兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動時，互相摩擦而產(chǎn)生，摩擦音常出現(xiàn)于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時較易聽到。響的摩擦音在心前區(qū)捫診可有摩擦感。通常持續(xù)時間短暫，它可存在數(shù)小時，數(shù)天、少數(shù)可達(dá)數(shù)周，當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時，摩擦音可減弱甚至消失。

（二）心包積液　心包積液量超過300ml或積液發(fā)生較迅速時，可出現(xiàn)下列體征：

1．心包積液本身體征　心濁音界向兩側(cè)迅速擴大，并可隨體位改變，如坐位時下界增寬，平臥時心底部第二、三肋間增寬，心尖搏動位于心濁音界內(nèi)減弱或消失。心音遙遠(yuǎn)，心率增快。有時在胸骨左緣第三、四肋間隙聽到舒張早期附加音，亦稱心包叩擊音，與第一、二心音構(gòu)成三音心律，此因心室舒張受限，進入心室血流突然受阻，形成旋渦沖擊心室壁所產(chǎn)生。

2．心包填塞征　急性心包填塞時，心搏出量明顯下降，心率加快，脈搏細(xì)弱，動脈收縮壓下降，脈壓減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞時，靜脈淤血征象明顯，可有頸靜脈怒張而搏動不顯，且在吸氣期更明顯（Kussmaul征），肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫；可發(fā)現(xiàn)奇脈，即吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強或重視，聽診血壓時，可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。

3．左肺受壓征　心包積液多從橫膈上的心包腔先開始積聚，而后充滿胸骨后的心包腔大量心包積液時，膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管，體檢時可發(fā)現(xiàn)左肓胛的內(nèi)下方有一濁音區(qū)，并伴有語顫增強及支氣管性呼吸音，亦稱Ewart氏征。

【實驗室及其他檢查】

一、化驗檢查　白細(xì)胞計數(shù)增加與否，視病因而定，化膿性心包炎者白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，心包穿刺抽液，可進一步明確心包液體為滲出性、膿性或血性，并可涂片及培養(yǎng)可能查出感染原，腫瘤性心包積液可查出瘤細(xì)胞。

二、X線檢查　成人心包積液少于300ml時，X線征象不多，難以發(fā)現(xiàn)，積液達(dá)300－500ml或更多時，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴大，心影形態(tài)可因體位不同而改變。并有上腔靜脈明顯擴張及心膈角變鈍的表現(xiàn)。當(dāng)心包積液超過1000ml時，心影明顯擴張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見心臟搏動減弱或消失，肺野常清晰。X線計波攝影或心臟電記波描記可見心臟搏動減弱或消失。

三、超聲心動圖檢查　當(dāng)心包積液量超過50ml時，M型超聲心動圖即顯示在心室收縮時，左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見，表明積液量在400－500ml，二維超聲心動圖，在心包內(nèi)有中等積液量時，可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周，超聲心動圖檢查迅速可靠，簡單易行，無創(chuàng)傷性，可在床旁反復(fù)進行。

急性心包炎

圖3-11－1　急性心包炎

四、心電圖檢查　急性心包炎時，由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變,典型者早期，除AVR導(dǎo)聯(lián)外。各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，弓背向下，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。繼之T波低平或倒置，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后，除T變化外，還可有肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，此可能與心包液體引起心電“短路”有關(guān)，大量心包積液時，還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。多與心臟懸浮在心包腔中致機械活動度加大有關(guān)。此外，常有竇性心動過速。

五、核素掃描　靜脈注射125標(biāo)記的白蛋白進行血池掃描。核素可示真正的心腔大小，X線片中心臟影如大于掃描圖，則表示增大的部分系滲液。

【診斷及鑒別診斷】

一、確定有無心包炎　急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動圖后，對診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性。

二、病因診斷　不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定后，應(yīng)進一步確定其病因，臨床常見的四種心包炎鑒別如表3-11－1

表3-11－1　四種常見心包炎的鑒別

	結(jié)核性	化膿性	非特異性	風(fēng)濕性
起病	緩慢	急驟	急驟	隨風(fēng)濕活動而起
原發(fā)病變	多有心外結(jié)核病灶	敗血癥或體內(nèi)化膿灶	多先有上呼吸道感染	常伴有心肌炎或瓣膜病體征
全身反應(yīng)	常有低熱、無力、盜汗等癥狀	高熱、有明顯毒血癥表現(xiàn)	有低熱或高熱	輕或中度不規(guī)則發(fā)熱
胸痛	常無	常有	劇烈咳嗽或胸痛	常有
體征	心包摩擦音少見，可有急性或慢性心包填塞征	易出現(xiàn)心包摩擦音，可有急性心包填塞征	易有心包摩擦音少見心包填塞	易有心包摩擦音少見心包填塞征
血化驗	血沉快	白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高	血象正常血沉可增快	血沉增快抗?增高
心包液檢查	常有大量血性滲出液較少為草黃色，濃縮或培養(yǎng)可查到抗酸桿菌	膿性，涂片或培養(yǎng)可查到致病菌	小量或中量，黃色或血色	常為小量、黃色
病程及預(yù)后	抗癆藥物療效好，易形成縮窄性心包炎	及時治療，預(yù)后好，治療不及時，易致縮窄性心包炎	預(yù)后良好，大者2周自愈，少數(shù)復(fù)發(fā)	病程隨風(fēng)濕活動而異

【治療】

治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。

一、一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。加強支持療法。

二、病因治療　結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強的松每日-30mg，以促進滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流,必要時還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時可服用消炎痛25－50mg，每日－3次，放射損傷性心包炎可給予強的松10mg口服，每日－4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。

表3-11－2　滲出性心包炎與心臟增大的鑒別

	滲出性心包炎	心臟增大
心尖搏動	位于心濁音界內(nèi)或不明顯	與心濁音界左緣一致
心濁音界	隨體位變化移動濁音	不隨體位變化
心音	低而遙遠(yuǎn)，除風(fēng)濕性者可伴有雜音外，一般無雜音	心音常清晰，常伴有雜音
奇脈	有	無
X線檢查	心影呈三角形或燒瓶形肺野清晰	心影呈球形或靴形，肺野淤血
心電圖	低電壓，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或平坦	有心室肥厚的圖形
超聲心動圖	心臟外周有液暗區(qū)	顯示房室擴大或肥厚
收縮時間間期	正常	異常

三、解除心包填塞　大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1－2厘米處，（或在尖搏動以外1－2cm處進針）穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進，病人取半坐位；③對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖機的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠。