Harrington手術
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1.骨骼發(fā)育期間，脊柱側(cè)凸Cobb角大于40°，并繼續(xù)發(fā)展者須手術矯正；年齡小于12歲者僅作器械矯正手術，不作融合，隔6～12個月手術調(diào)正一次，直正可以融合時為止。
2.脊柱發(fā)育停止后，側(cè)凸繼續(xù)發(fā)展，或疼痛嚴重，或心、肺功能受影響者應手術矯正。
3.胸廓嚴重畸形，影響生活與外形，病人要求手術矯形者?！ ?/p>
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內(nèi)固定的選擇
1.胸段脊柱側(cè)凸首選Harrington手術。旋轉(zhuǎn)度大者，可選C-D手術，合并后凸或前凸畸形者，適用Luque手術，側(cè)凸畸形嚴重者應同時用Harrington和Luque手術。
2.胸腰段及腰段脊柱側(cè)凸畸形用Harrington手術或Luque手術；合并重度旋轉(zhuǎn)畸形者可選用Dwyer Zielke手術或C-D手術。
3.年齡大、側(cè)凸程度重、椎體楔形改變重和僵硬度大者（＞80%）應先作前路椎體松解術和顱盆環(huán)牽引術，然后選用上述手術。
4.神經(jīng)肌肉源性的側(cè)凸癥，選擇長Luque棒鋼絲固定最佳?！ ?/p>
術前準備
1.常規(guī)攝立位和牽引位的正、側(cè)位X線片，測定Cobb角，旋轉(zhuǎn)度和僵硬度，作為手術方式的選擇依據(jù)。根據(jù)側(cè)凸范圍設計內(nèi)固定和融合的范圍。有嚴重脊柱旋轉(zhuǎn)畸形者，應攝去旋轉(zhuǎn)位X線片，以便清晰顯示椎體的真實影象。
2.常規(guī)測定肺活量、心電圖檢查，了解心、肺功能。對肺活量有明顯降低者應在術前進行訓練，并作血氧測定，直至符合手術安全要求的程度。
3.作全面細致的體格檢查，包括皮膚色素沉著、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肝、腎功能等。對先天性脊柱側(cè)凸病人應作脊髓造影檢查，除外脊髓畸形。
4.對較嚴重的脊柱側(cè)凸，術前應盡量松解軟組織攣縮，可提前2～3周用枕頦帶配合骨盆帶（或滑動床）牽引，或用顱盆環(huán)支撐架牽引，以提高手術矯正效果。
5.提前1～2周訓練病人在術中麻醉喚醒中主動活動手指和足趾。
6.皮膚準備3日，范圍要充分。術前3日應用抗生素。備血1000～2000ml。手術當日留置導尿。并聯(lián)系術中攝X線片。
7.術前常規(guī)攝全身背面、側(cè)面和彎腰相，測身高、胸廓后隆高度等，紀錄備作術后對比。
8.術前選擇相應的內(nèi)固定物，包括Harrington棒，Luque棒及鋼絲或其他?！ ?/p>
麻醉
1.由于手術時間長、手術范圍廣，應采用全麻氣管內(nèi)吸入、靜脈復合麻醉。
2.為避免術中過度矯正引起的脊髓牽拉損傷而發(fā)生截癱，在牽引告一段落時，應減少麻醉深度，恢復到無痛半清醒朦朧狀態(tài)，以喚醒病人讓其主動活動足趾，作為術中脊髓監(jiān)護，稱為喚醒麻醉。也可在術中牽引過程中應用更為可靠的脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護。
3.手術切口長，時間長，出血較多，為減少出血，對腎功好的年輕病人，在術中出血多的階段可用控制性低血壓麻醉?！ ?/p>
手術步驟
1.體位 俯臥位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活動無障礙以便于術中喚醒觀察。應用俯臥架，體位比較合適，但需注意勿壓腹部和股動脈，雙上肢外展不得超過90°。
2.切口 后背正中切口，其長度應超越原發(fā)彎上、下極椎各兩個棘突。植骨一般取自凸側(cè)胸廓畸形區(qū)的肋骨或取自髂骨后方，需要時即在該區(qū)作相應的切口。
3.顯露 切口前先用1∶500000副腎素鹽水溶液注入皮下至椎板外的各層軟組織，使之均勻浸潤，可以減少出血，節(jié)省手術時間，但血管較大的出血仍應及時電凝止血。切開皮下組織直至棘上韌帶，廣泛骨膜下剝離椎板，胸椎到兩側(cè)橫突尖，腰椎達兩側(cè)關節(jié)突，用自動牽開器牽開，徹底清除椎板上殘留的軟組織。
4.定位 術中先在擬定的T12棘突上，用巾鉗或粗針鉗夾或刺入棘突作為標記，攝以此為中心的側(cè)位X線片，判定該棘突的真實序數(shù)。由此向上下計數(shù)即可明確原發(fā)彎的上下極椎。在電視X線機透視下判定更為簡易。
5.安放上位撐開鉤 上位撐開鉤應安放在上極椎上一椎板的下關節(jié)突的凹側(cè)。先用小骨刀橫行切除下關節(jié)突尖端約0.5cm，注意勿切越關節(jié)突內(nèi)緣而進入椎管，再用骨膜剝離器插入后關節(jié)使之松動、分離，以持鉤鉗夾住上位鉤置入關節(jié)間隙，然后用送鉤器插進上位鉤孔以鎚擊入直至牢靠固定于關節(jié)突間關節(jié)內(nèi)。
6.安放下位撐開鉤 下位撐開鉤安放在下極椎下一椎板的上緣的凹側(cè)。先切除該間隙凹側(cè)的黃韌帶，咬除兩端及外側(cè)部分椎板，使間隙擴大至0.5cm，與安放上位鉤同法安放下位撐開鉤，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板。
7.裝置側(cè)凸撐開器 試驗上、下位撐開鉤固定牢靠后即可用夾鉤器夾住撐開鉤，如局部有棘突阻礙可以咬除部分，再用脊柱撐開器固定在夾鉤器上，順時鐘擰動轉(zhuǎn)進器即可延長鉤間距離而矯正側(cè)凸畸形。
8.安放壓縮棒、鉤 一般用全螺紋壓縮棒帶上、下各3個刃相向的壓縮鉤。安放前先選定掛鉤的脊椎，上鉤多放在上極椎以下3個脊椎的橫突上，T10以上橫突長而上翹，可掛刃向下的上鉤。3個刃向上的下鉤安放在下極椎以上3個椎板的下緣上。上鉤自橫突上沿插入肋骨橫突關節(jié)中，下鉤插入椎板下的硬膜外腔，椎板下緣須鑿一平面以便掛鉤⑴～⑸。安放壓縮棒前先將掛鉤處準備好，然后將帶鉤的壓縮棒按側(cè)凸形狀彎成相似弧度，調(diào)整各鉤的相對部位和螺帽的部位，放到掛鉤處，用壓縮鉤安裝器將鉤刃沿橫突上緣擊入橫突肋骨關節(jié)，擰螺帽暫時固定，由上而下安放。最后將下鉤插入預定位置，擰螺帽暫時固定下鉤。改良型壓縮鉤為上方開口，可以先上壓縮鉤，然后置入壓縮棒，將固定栓插入鉤孔，再以螺帽固定。但根據(jù)作者經(jīng)驗，如用壓縮鉤安裝器，傳統(tǒng)壓縮棒、鉤的安放并不困難，而且價錢便宜。
9.矯正側(cè)凸畸形 在漸漸延長側(cè)凸撐開器的同時，收緊壓縮鉤，邊輔以手法矯正側(cè)凸，如發(fā)現(xiàn)凹側(cè)軟組織尤其是橫突間韌帶攣縮緊張，和棘突間韌帶影響矯正時，可予以切斷；如肌肉緊張可給肌肉松弛劑。上述撐開須間斷、緩慢完成，如過急會損傷脊髓。在牽引期間可鑿毛椎板準備植骨0，矯正過程中最好有體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護，如無則應在適當時間喚醒患者，呼吸病人動手動足來判斷撐開的極限。如有活動障礙，應放松撐開觀察，直至足和足趾活動正常，但應盡量避免發(fā)生。
10.椎板融合 椎板融合范圍須包括上、下極椎以外的1個椎板。融合步驟見踝關節(jié)顯露途徑，但側(cè)凸融合的重點應將椎間關節(jié)的軟骨面切除并植骨融合，有多種方法可供選擇應用1。然后將融合范圍內(nèi)的椎板鑿毛。為節(jié)省時間，可分二組同時作椎板準備和切取髂骨，將髂骨剪成細條狀鋪于椎板上。
11.安放撐開棒 選擇長短合適的撐開棒，留在上位鉤以內(nèi)的棘齒應盡量減少，以免日后容易折斷。將棒根據(jù)后凸情況彎成合適弧度，先穿過上位鉤孔，然后穿入下位鉤孔2；用擴張鉗以棘齒為支點，慢慢擴開上位鉤矯正側(cè)凸至極限后，再放棘齒墊圈夾緊，防止退縮2。同時再調(diào)緊壓縮棒鉤，最后取除側(cè)凸撐開器和夾鉤器。如在喚醒后又牽引撐開，須再喚醒一次，觀察足的活動。
12.引流、縫合 用1∶2000新潔爾滅溶液浸泡傷口及內(nèi)固定物5分鐘，然后用生理鹽水徹底沖洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作負壓引流，逐層縫合。
術中注意事項
1.Harrington手術切口長，顯露廣，時間長，失血較多，故輸液、輸血渠道必須保持通暢，并及時補充失血量；另一方面也須注意止血，避免出血。
2.Harrington棒固定和植骨融合的范圍對矯正畸形極為重要，必須包括原發(fā)彎外上、下各一個椎板。因此定位必須確定，不能失誤。電視X線機透視定位，或術中在胸12棘突上插針，攝X線片定位法比較可靠。
3.Harrington手術最常見的術中、術后并發(fā)癥如下，應注意預防：
⑴斷棒：斷棒多發(fā)生在棘齒與棒體的交界處。上位撐開鉤以里的棘齒留得越長，越易發(fā)生折斷，因此，必須注意選用合適長度的棒。另外，對年齡大，僵硬度大，畸形嚴重者可用雙撐開棒或加Luque棒內(nèi)固定比較安全。
⑵脫鉤：脫鉤我發(fā)生在上位撐開鉤。此鉤的裝置應注意：撐開鉤放置在關節(jié)突間，下關節(jié)突呈圓邊，應鑿除0.5cm并與矯正后脊柱縱軸呈垂直的平面，其寬度應相當于鉤的寬度；也可用鋼絲將鉤固定于鄰近棘突上有一定作用；如用椎板下鋼絲多節(jié)段固定Harrington棒則更為牢靠。
⑶關節(jié)突骨折：也多發(fā)于上位撐開鉤處的關節(jié)突。原因是撐開力量過大，超過骨質(zhì)負荷；撐開鉤未進入關節(jié)突間關節(jié)，而進入關節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)，破壞了骨的堅度；骨質(zhì)疏松，尤其兒童的骨質(zhì)較薄，容易折斷。以上原因應注意預防。
4.Harrington手術最危險的并發(fā)癥是過度牽引以致脊髓牽拉損傷而發(fā)生截癱。矯正程度與年齡、側(cè)凸僵硬度和嚴重程度以及病程長短有密切關系。一般情況下，術前懸吊牽引下攝X線片測得側(cè)凸的矯正度數(shù)加15°是術中矯正的安全度數(shù)。超過此范圍時必須有SEP或喚醒活動手、足法來監(jiān)護和控制，如發(fā)生改變或功能障礙應即放松到原來的牽引度數(shù)。術前應用顱盆環(huán)牽引，可在病人清醒狀態(tài)下緩慢牽引至極限，矯正率可提高而安全度增大。
5.Harrington手術失敗的另一原因是并發(fā)感染。對術前皮膚準備、全身準備，術中的無菌技術，器械的滅菌，手術室的要求必須嚴格。
6.Harrington棒矯正畸形只是暫時的，真正能起到維持矯正的是可靠的脊柱椎板的融合。除椎板上有足夠量的植骨外，兩側(cè)關節(jié)突間關節(jié)的融合必須重視和實現(xiàn)。這也是減少斷棒、脫鉤并發(fā)癥的必要條件?！ ?/p>
術后處理
1.術后移動病人應平抬、平放，或用上下一致的滾動法，避免屈曲、過伸、扭轉(zhuǎn)而影響內(nèi)固定作用。
2.術后必須嚴密觀察下肢功能。有少數(shù)病人在術中喚醒時手足活動自如，但術后仍會發(fā)生障礙，一旦發(fā)現(xiàn)應即重新手術減少撐開程度，解除脊髓的牽張。
3.術后2～3日拔除負壓引流，2周后拆線，臥床3個月，然后在石膏背心或胸背支架的保護下鍛煉行走。最好用支架保護2年，5年后取出Harrington棒。
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