血液病學(xué)/粒細(xì)胞減少癥

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血液病學(xué)

白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥
- 白細(xì)胞減少癥
- 粒細(xì)胞減少癥

病因病理病機(jī)
粒細(xì)胞缺乏癥可繼發(fā)于藥物反應(yīng)、化學(xué)藥物中毒、電離輻射、感染或免疫性疾病，亦可原因不明，但最常見的病因是藥物反應(yīng)。藥物引起者的發(fā)病機(jī)理可能是：①藥物對骨髓多能干細(xì)胞的毒性，致細(xì)胞代謝障礙。毒性強(qiáng)弱與藥物劑量和用藥時間有關(guān)；②藥物在機(jī)體內(nèi)引起異常免疫反應(yīng)，使粒細(xì)胞及前體細(xì)胞破壞。此種反應(yīng)與藥物的劑量無關(guān)。此型的免疫機(jī)理有以下幾類：①半抗原型：藥物本身為半抗原，與敏感者粒細(xì)胞膜蛋白結(jié)合成復(fù)合體，即全抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗粒細(xì)胞抗體－白細(xì)胞凝集素與白細(xì)胞溶解素，引起粒細(xì)破壞與溶解。一旦再次給藥，膜面被復(fù)之抗體又被激活；②“無辜旁立受害者”型：藥物先與血漿蛋白結(jié)合成抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM抗體，后者與抗原形成免疫復(fù)合物，非特異地吸附于中性粒細(xì)胞膜表面，激活補(bǔ)體而破壞粒細(xì)胞；③蛋白載體型：藥物先與血漿蛋白相結(jié)合，再吸附于粒細(xì)胞的膜蛋白上，三者形成復(fù)合體（全抗原），刺激機(jī)體產(chǎn)生抗粒細(xì)胞抗體，在補(bǔ)體參與下導(dǎo)致粒細(xì)胞破壞；④自身抗體型：也稱膜損傷型，藥物或其代謝產(chǎn)物與粒細(xì)胞膜結(jié)合，使膜抗原決定簇改變，激發(fā)自身抗體形成，直接破壞粒細(xì)胞。上述抗體不僅可破壞循環(huán)池中粒細(xì)胞，也可破壞骨髓中各期幼稚細(xì)胞，對CFU－GM的增殖亦有抑制作用。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病前多數(shù)患者有某種藥物接觸史。起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、極度衰弱、全身不適。由于粒細(xì)胞極度缺乏，機(jī)體抵抗力明顯下降，感染成為主要合并癥。牙齦、口腔粘膜、軟腭、咽峽部發(fā)生壞死性潰瘍，常覆蓋灰黃或淡綠色假膜。皮膚、鼻腔、陰道、子宮、直腸、肛門均可出現(xiàn)炎癥。局部感染常引起相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。肺部的嚴(yán)重感染引起咳嗽、呼吸困難、紫紺。發(fā)生敗血癥時可伴肝損害，出現(xiàn)肝大、黃疸。嚴(yán)重者可伴中毒性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。藥物過敏者可發(fā)生剝脫性皮炎。若短期內(nèi)不恢復(fù)，死亡率極高。

【實驗室檢查】

一、血象

白細(xì)胞明顯減少，常低于2×109／L，中性粒細(xì)胞絕對值在0.5×109／L以下。分類僅占1～2％，甚至缺如，余絕大多數(shù)為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。紅細(xì)胞和血小板變化不大。

二．骨髓象

細(xì)胞增生不良，分類中紅系、巨核系細(xì)胞正常。粒系細(xì)胞視病因而定。再生障礙型粒細(xì)胞缺乏癥，其粒系各階段細(xì)胞均明顯減少，有時僅見少數(shù)早幼粒和原始粒細(xì)胞。免疫型粒細(xì)胞缺乏癥的粒系細(xì)胞比例可能不減少，但有成熟障礙?；謴?fù)期細(xì)胞增生高度活躍，并有一過性原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞增多，但數(shù)日內(nèi)比例恢復(fù)正常，可與急性白血病相鑒別。

三、其他

血沉增快，嚴(yán)重感染者可伴肝功異常，主要是總膽紅素定量升高。

【治療】

診斷一俟成立，必須積極搶救，嚴(yán)密觀察。

一、停用引起或可能引起粒細(xì)胞缺乏的各種藥物。

二、病人應(yīng)隔離在單人病房，條件允許時住進(jìn)無菌層流病室，做好消毒隔離，包括口腔、肛門、外陰等易感部位的局部清洗。

三、合理使用抗生素，盡量在用藥前仔細(xì)尋找病灶，做咽拭子．血液、尿液、大便等細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗回報前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，特別兼顧針對G+球菌和G-桿菌感染，待明確病原和藥物敏感情況后，應(yīng)針對性選擇敏感抗生素，無感染者可預(yù)防性注射青霉素．鏈霉素?？股赜盟帟r間不宜過短，待體溫正常，感染控制，粒細(xì)胞開始上升一周后，方可停藥。疑有深部霉菌病時，需用有效的抗霉菌藥物，如酮康唑，200mg/d，頓服。嚴(yán)重感染者亦可400mg/d；達(dá)可寧（咪康唑）10～20mg/kg/d靜脈輸注或滴注，每次輸注的最大劑量不得超過600mg；大扶康（氟康唑）50～100mg/d，頓服。

四、腎上腺皮質(zhì)激素適用于免疫型粒缺乏患者，并可改善全身中毒癥狀。但由于本藥具有免疫抑制作用，招致感染及掩蓋感染癥狀。療程宜短，待細(xì)胞數(shù)回升后逐步停藥。

五、粒細(xì)胞輸注適用于粒細(xì)胞持續(xù)在極低水平且伴嚴(yán)重感染，輸入粒細(xì)胞數(shù)至少5×1010，才能使其水平上升至正常。成分輸注粒細(xì)胞雖然對嚴(yán)重感染患者是一種強(qiáng)有力的支持措施，但由于個體間白細(xì)胞抗原性的差異，輸注后，特別在多次輸注粒細(xì)胞后，機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，不僅使輸注的粒細(xì)胞過快破壞，成為無效輸注，還能使患者本身的粒細(xì)胞進(jìn)一步減低。在巨細(xì)胞病毒抗體檢測不夠普及時，輸入粒細(xì)胞還可能造成患者巨細(xì)胞病毒感染。

六、促白細(xì)胞生成藥，維生素B420～40mg,每日三次口服；也可20～60mg肌注，每日一次；維生素B610～20mg,每日三次口服，亦可50～100mg肌注，每日一次；肌苷0.2每日三次口服，亦可200～600mg，靜脈注射或滴注，每日一次；鯊肝醇20mg，每日三次口服；利血生10～20mg，每日三次口服；輔酶A50單位，肌注，每日一次；碳酸鋰20～30mg口服，每日三次；rhG/Gm-CSF5～15μg/kg/d，皮下注射。

七、全身支持治療加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，保證足夠熱量。有肝損害時可用大劑量維生素C等護(hù)肝治療。

【預(yù)后】

在抗生素問世前，死亡率高達(dá)90～95％，自應(yīng)用抗生素后，已下降至20％，但仍需早期診斷、早期治療。無菌層流室護(hù)理和成份輸注粒細(xì)胞使一些嚴(yán)重患者獲救，2～3周后可逐漸恢復(fù)。再障型預(yù)后差，常因難以控制的感染致死。