蛔蟲性急性胰腺炎
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蛔蟲性急性胰腺炎(ascaris-induced acute pancreatitis)臨床上比較少見，發(fā)病原因是由于蛔蟲進(jìn)入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導(dǎo)致的一系列胰腺的化學(xué)性炎癥，臨床類型常見為急性水腫性胰腺炎，部分患者可發(fā)展為出血壞死性胰腺炎。
目錄 |
蛔蟲性急性胰腺炎的病因
(一)發(fā)病原因
是由于蛔蟲進(jìn)入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導(dǎo)致的一系列胰腺的化學(xué)性炎癥，臨床類型常見為急性水腫性胰腺炎，部分患者可發(fā)展為出血壞死性胰腺炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
胰腺所分泌的消化酶有兩種形式，即有活性的消化酶和無(wú)活性的消化酶原或前體。前者包括淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶，后者有胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。正常條件下，胰液進(jìn)入十二指腸后，在腸激酶的作用下被激活，胰蛋白酶原首先被激活，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶啟動(dòng)各種酶原活化的級(jí)聯(lián)，活化后的各種消化酶對(duì)食物產(chǎn)生消化作用?；紫x進(jìn)入胰膽管后使胰液和膽汁流出受阻，胰膽管內(nèi)壓力升高，胰液中各種消化酶被激活，發(fā)生胰腺的自身的消化連鎖反應(yīng)，其中起主要作用的為磷脂酶A2、彈性蛋白酶、激肽釋放酶、脂肪酶或胰舒血管素和前羥肽酶。磷脂酶A2在少量膽汁參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，它的細(xì)胞毒作用引起胰腺實(shí)質(zhì)的凝固性壞死和脂肪組織壞死及溶血;彈性蛋白酶溶解血管彈力纖維引起出血和血栓形成;激肽釋放酶可使血管舒張和通透性增加引起水腫和休克;脂肪酶參與胰腺及周圍脂肪組織壞死和液化。消化酶和各種壞死組織液可通過(guò)血液和淋巴循環(huán)到達(dá)全身而引起多器官損害，成為胰腺炎的致死和各種并發(fā)癥的原因。新近研究表明，在急性胰腺炎的病理過(guò)程中還有許多炎癥介質(zhì)參與，如一氧化氮、氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等可作用于胰腺炎的各病理環(huán)節(jié)，使胰腺的血液循環(huán)發(fā)生障礙，參與炎癥的發(fā)生與發(fā)展。
蛔蟲性急性胰腺炎的癥狀
患者的臨床表現(xiàn)與病因、病理類型和是否及時(shí)診斷治療有關(guān)，極少數(shù)患者可發(fā)生猝死。
1.癥狀
(1)腹痛：幾乎所有患者均有腹痛，部位多為上腹部，多向腰背部放射，伴有惡心嘔吐，疼痛可表現(xiàn)為鉆心樣或絞痛，可不變地持續(xù)多小時(shí)甚至數(shù)天，惡心嘔吐及體位改變和一般胃腸解痙藥物不能緩解腹痛癥狀，咳嗽、深呼吸可加重腹痛。
(2)惡心嘔吐和腹脹：多在起病后出現(xiàn)，表現(xiàn)為嘔吐胃內(nèi)食物與膽汁，有時(shí)患者可嘔吐蛔蟲成蟲體，患者多伴有腹脹癥狀，甚至可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
(3)發(fā)熱：患者多有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，如果患者體溫持續(xù)1周以上或體溫逐漸升高伴有白細(xì)胞升高時(shí)，要警惕繼發(fā)感染如胰腺膿腫或膽道感染等。
(4)低血壓或休克：主要見于出血壞死性胰腺炎，少數(shù)患者可突然發(fā)生，亦可在出現(xiàn)其他并發(fā)癥后逐漸出現(xiàn)。主要為有效血容量不足、緩激肽致周圍血管擴(kuò)張、胰腺壞死釋放心肌抑制因子、并發(fā)感染或消化道出血。
(5)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：患者可由于頻繁嘔吐，出現(xiàn)代謝性堿中毒，常有程度不一的脫水，重癥患者可出現(xiàn)明顯脫水和代謝性酸中毒，并伴血鉀、血鈣、血鎂降低。
(6)其他：急重癥患者可并發(fā)急性呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合征，患者亦可出現(xiàn)其他器官衰竭如腎功能和心功能的衰竭表現(xiàn)。有些患者出現(xiàn)胰性腦病，表現(xiàn)為精神異常和混亂，定向力缺乏，伴有幻想、幻覺(jué)和躁狂狀態(tài)。
2.體征 急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，常與患者主訴不符，乃由于胰腺為后腹膜器官所致，患者表現(xiàn)為上腹部壓痛，無(wú)反跳痛與肌緊張，可伴有腹脹和腸鳴音較少。出血壞死型胰腺炎常出現(xiàn)急性腹膜炎體征，即腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛，伴有麻痹性腸梗阻者腸鳴音弱或消失。部分患者出現(xiàn)腹水，多為血性腹水，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。少數(shù)患者可見Grey-Turner征和Gullen征，乃由于胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，分別達(dá)兩側(cè)肋腹部和臍周皮膚顏色改變。并發(fā)胰腺膿腫或胰腺囊腫患者上腹部可捫及包塊，患者早期黃疸為胰頭炎性水腫、膽總管或壺腹部蛔蟲阻塞所致，后期黃疸多為胰腺膿腫或囊腫壓迫膽總管或肝細(xì)胞損害所致。嚴(yán)重胰腺壞死鈣化后致低鈣血癥時(shí)臨床可見手足抽搐。
根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，加上B超發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)可見條狀強(qiáng)回聲光帶，可作出蛔蟲性胰腺炎的診斷。
蛔蟲性急性胰腺炎的診斷
蛔蟲性急性胰腺炎的檢查化驗(yàn)
1.白細(xì)胞計(jì)數(shù) 有白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核左移。
2.淀粉酶測(cè)定 正常人血液中有兩型淀粉酶即唾液型和胰型，急性胰腺炎時(shí)升高的淀粉酶主要為胰型，目前臨床所用的快速拭子可抑制血清中唾液型淀粉酶而只測(cè)胰型淀粉酶，因而有很高的特異性。血清淀粉酶在起病后6～12h開始上升，48h開始下降，持續(xù)幾天，血清淀粉酶超過(guò)正常的5倍可以確診本病。值得注意的是，血清淀粉酶的高低與患者的病情不一定平行，出血壞死性胰腺炎的淀粉酶可能低于正?；蛘＃渌?a href="/w/%E7%96%BE%E7%97%85" title="疾病">疾病如急性胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性腸梗阻時(shí)血清淀粉酶均可上升，但一般不超過(guò)正常的2倍。尿淀粉酶的升高較血清淀粉酶升高時(shí)間晚6h左右，且受患者尿量影響較大。
3.淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值(cam/ccr%) Cam/ccr%臨床正常值為1%～4%，急性胰腺炎時(shí)可由于腎臟對(duì)淀粉酶的清除增加而對(duì)肌酐的清除不變，引起此比值的增加，通常可增加3倍。其他原因所致的血清高淀粉酶血癥時(shí)此值一般正?；虻陀谡?，但糖尿病酮癥和腎功能不全患者此比值可升高。
4.血清脂肪酶 血清脂肪酶的升高時(shí)間較血清淀粉酶的升高時(shí)間晚24h左右，持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶為長(zhǎng)，多用于就診較晚的患者診斷時(shí)進(jìn)行測(cè)定。
5.血清正鐵血白蛋白 患者有腹腔內(nèi)出血時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白經(jīng)一系列變化可形成正鐵白蛋白，可于起病后72h出現(xiàn)，陽(yáng)性表明患者為重癥出血壞死性胰腺炎。
6.生化檢查 患者多有暫時(shí)性的血糖升高，多于3～5天后恢復(fù)正常。如果患者血糖持續(xù)升高超過(guò)10mmol/L，表明胰腺壞死嚴(yán)重，預(yù)后不好。臨床上化驗(yàn)檢查轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶亦可常見升高，另外常有暫時(shí)性低血鈣，如患者血鈣低于1.75mmol/L并手足抽搐亦表明為出血壞死性胰腺炎;如患者PaO2低于60mmHg，臨床要警惕成人呼吸窘迫綜合征的出現(xiàn)。
1.腹部平片 可排除其他急腹癥如穿孔等，亦可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或診斷麻痹性腸梗阻。
2.腹部B超 B超對(duì)胰腺腫大、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫有診斷意義，蛔蟲堵塞胰管時(shí)，胰管內(nèi)可見實(shí)體性平行強(qiáng)光帶，后方不伴有聲影，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察多未見光帶明顯蠕動(dòng)。
3.CT CT檢查由于不受腸腔內(nèi)氣體的影響，可清晰顯示胰腺及其周圍器官的病變，并可分辨水腫型和壞死型胰腺炎及其嚴(yán)重程度。
4.內(nèi)鏡檢查 過(guò)去一度將急診內(nèi)鏡檢查列為急性胰腺炎的禁忌證，目前這一觀點(diǎn)有所改變，內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)蛔蟲體堵塞胰膽管并能給予取出，對(duì)老年患者特別是不能耐受手術(shù)治療的患者尤其適用。
蛔蟲性急性胰腺炎的鑒別診斷
本病要與下列疾病相鑒別。
1.消化性潰瘍穿孔 患者有典型潰瘍病病史，突然出現(xiàn)腹痛癥狀，體檢肝濁音界消失，X線透視或腹部平片可見膈下游離氣體，可鑒別。
2.急性膽囊炎、膽石癥 患者既往多有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹部，Murphy征陽(yáng)性，B超和膽囊造影可以鑒別。
3.急性腸梗阻 患者有陣發(fā)性腹痛和惡心嘔吐，停止排便排氣，腹部平片可見液氣平面可資鑒別。
4.急性心肌梗死 有冠心病病史，發(fā)病突然，有典型的心電圖和心肌酶譜的動(dòng)態(tài)衍變可鑒別。
蛔蟲性急性胰腺炎的并發(fā)癥
分為局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎和糖尿病。局部并發(fā)癥表現(xiàn)為胰腺膿腫或胰腺囊腫，前者多于病程2～3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為高熱、腹痛，出現(xiàn)中毒癥狀和上腹部包塊;胰腺囊腫多于病程3～4周形成，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。全身并發(fā)癥常為敗血癥或二重感染(真菌感染)和消化道出血;多器官功能衰竭可表現(xiàn)為腎功能、心功能等器官衰竭，亦可見彌漫性血管內(nèi)凝血和成人呼吸窘迫綜合征等。
蛔蟲性急性胰腺炎的預(yù)防和治療方法
實(shí)行糞便無(wú)害化，并養(yǎng)成個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生的好習(xí)慣。加強(qiáng)對(duì)易感人群的普查，特別在農(nóng)村，如果發(fā)現(xiàn)人群蛔蟲等寄生蟲感染率超過(guò)60%時(shí)給予驅(qū)蟲治療，可以降a蛔蟲型胰腺炎的發(fā)生。
蛔蟲性急性胰腺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.內(nèi)科治療 密切觀察患者生命體征，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征變化，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)重復(fù)B超、CT、X線檢查;維持患者水電平衡，對(duì)于重癥患者早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療;給予解痙止痛治療，無(wú)麻痹性腸梗阻患者可給予阿托品等，對(duì)重癥疼痛患者加用哌替啶;同時(shí)要減少胰腺的外分泌，臨床上一般采用以下方法如禁食、胃腸減壓、H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥(減少胃酸分泌，同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生)。文獻(xiàn)有報(bào)道稱，生長(zhǎng)抑素如奧曲肽等的使用可抑制各腫原因引起的胰液分泌，減少術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。為預(yù)防和控制并發(fā)感染可給予抗生素治療。禁食期間應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，另外可給予中醫(yī)中藥治療。
2.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡取蟲治療已在國(guó)內(nèi)外開展，Chinhn等報(bào)告33例病人用內(nèi)鏡取蟲治療，24例取得成功。但在合并結(jié)石、蛔蟲移位胰管內(nèi)和胰腺壞死時(shí)內(nèi)鏡取蟲可能受限，可給予手術(shù)治療。
3.外科治療 下列情況下必須考慮手術(shù)治療。
(1)診斷急性胰腺炎明確，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍進(jìn)行性發(fā)展為急性腹膜炎。
(2)蛔蟲阻塞胰膽管需解除梗阻且內(nèi)鏡取蟲不成功。
(3)急性出血壞死性胰腺炎的診斷未明，且不能排除其他非手術(shù)不可的急腹癥需剖腹探查時(shí)。
(4)并發(fā)胰腺膿腫和胰腺假性囊腫，時(shí)間長(zhǎng)且有破裂和出血的危險(xiǎn)或膿腫需引流時(shí)。
(二)預(yù)后
如果發(fā)生出血壞死性胰腺炎，則患者預(yù)后危重。
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