胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)
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胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷。根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的慢性膿胸（包括結(jié)核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。對(duì)于這類(lèi)病人，只有用胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險(xiǎn)，所以在膿腔上、下徑不超過(guò)7條肋骨，臟層膿腔壁不超過(guò)鎖骨中線(xiàn)，病人一般情況較佳時(shí)，可一次完成手術(shù)；否則宜分期手術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.慢性膿胸病人由于長(zhǎng)期化膿性感染，血漿蛋白消耗很多，體質(zhì)都比較差，甚至有肝、腎淀粉樣變，而手術(shù)時(shí)的組織破壞很大，出血又很多。因此，術(shù)前應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，改善一般情況，并應(yīng)每日起床活動(dòng)，增強(qiáng)呼吸功能和循環(huán)功能。
2.手術(shù)應(yīng)在沒(méi)有急性感染的情況下進(jìn)行。結(jié)核性膿胸繼發(fā)化膿性感染時(shí)，應(yīng)先反復(fù)作胸腔穿刺，并向胸內(nèi)注射青霉素，以控制繼發(fā)感染。如不能控制，則先作胸腔引流，待繼發(fā)感染被控制以后，再作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。無(wú)論是結(jié)核性或化膿性膿胸，在作胸廓成形術(shù)前，應(yīng)作胸腔穿刺，抽盡積膿。注入抗生素，盡量減少術(shù)中對(duì)切口的污染機(jī)會(huì)。
3.術(shù)前1～2日（或更多幾日）開(kāi)始抗生素治療。結(jié)核性膿胸病人，術(shù)前1周開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療。
4.攝正、側(cè)位X線(xiàn)片，確定膿腔大小和位置。
麻醉
這一手術(shù)破壞性大，且胸膜增厚成纖維板，甚至鈣化，部分肋間肌已有纖維性變化，注射麻藥很難浸潤(rùn)，宜選用氣管內(nèi)全麻；如有較大支氣管胸膜瘺，最好用雙腔插管，以免膿液流入對(duì)側(cè)支氣管，引起窒息或播散。
經(jīng)后外側(cè)切口胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)
適用于較大的膿腔。
手術(shù)步驟
1.體位、切口 與胸膜外胸廓成形術(shù)相同。切口上、下端高度根據(jù)膿腔部位而定。如原來(lái)有胸壁瘺管或引流口，應(yīng)將管口周?chē)?a href="/w/%E7%98%A2%E7%97%95%E7%BB%84%E7%BB%87" title="瘢痕組織">瘢痕組織一并切除。
2.切開(kāi)膿腔，刮除肉芽 在骨膜下切除膿腔下部的肋骨一段，經(jīng)肋床切開(kāi)增厚的胸膜，吸盡積膿，迅速刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織，以減少胸膜面的出血-1。
3.切除肋骨 查清膿腔大小，將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范圍應(yīng)較膿腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能滿(mǎn)意下陷，填塞膿腔底部-2。
4.切除壁層胸膜 將各條肋間肌束、肋骨骨膜及肋間血管和神經(jīng)一并分離后保留；切除增厚的壁層胸膜，邊緣部和外傾斜，使成碟狀，以利填塞-3。
5.肋間肌填塞膿腔 如膿腔底不深，肋間肌下沉后可以接觸到腔底，即可開(kāi)始縫合。如肋間肌不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或后端（或在中段）切斷，使肌束下塌，填塞膿腔底部。為了促使臟層胸膜面生長(zhǎng)肉芽，還可以將其作＃形切開(kāi)-4。如有支氣管胸膜瘺，可用肋間肌覆蓋固定，或先將瘺口附近的臟層膿腔壁切除，然后覆蓋肌肉。
6.胸壁肌填塞和引流、縫合 分離切口附近胸壁肌肉，用細(xì)腸線(xiàn)將肌肉間斷褥式縫合固定在臟層胸膜上；如有可能，可將切口兩側(cè)肌肉重疊；如兩側(cè)肌肉不能拉攏，可作成肌瓣填塞。先不結(jié)扎，在徹底沖洗及撒入青、鏈霉素粉劑后再扎緊縫線(xiàn)?？p針不要太多、太密，以利引流-5。在肌肉外置2～3條香煙引流或軟膠皮管引流后，分別縫合皮下組織和皮膚，用碎紗布加壓包扎-6。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)比胸膜外胸廓成形術(shù)的損傷更大，出血更多。肋骨因增厚的胸膜收縮牽拉，已變硬、變厚，斷面呈三角形；肋間隙也已縮小，甚至各肋互相緊靠，難以操作，因此，除應(yīng)根據(jù)人血量輸血外，操作更應(yīng)仔細(xì)、果斷、迅速，以減少失血量。膿腔內(nèi)壁上的肉芽很易出血；如果出血，可在切除一條肋骨、探查膿腔后，迅速用刮匙將全部肉芽刮盡，用熱鹽水紗布填塞，但應(yīng)盡量保存肋間神經(jīng)，不致出現(xiàn)術(shù)后腹壁肌肉松弛；但如難以保留，也可切除?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.繼續(xù)用抗生素治療。
2.術(shù)后3～4日如已無(wú)引流物，即可拔除引流條，繼續(xù)加壓包扎，10日后才能放松包扎。如引流量較多，應(yīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，逐漸拔出引流條。
3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)少量、多次輸血。
經(jīng)腋下直切口胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)
適用地胸腔側(cè)面、低于第3肋骨平面和較小的膿胸腔。病人側(cè)臥，沿腋中線(xiàn)垂直切開(kāi)。切口長(zhǎng)度和高度按膿腔范圍而定。如有皮膚瘺口應(yīng)予切除。如膿腔前后徑較大，可在切口步驟同經(jīng)后外側(cè)切口手術(shù)步驟-1、2?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理
同經(jīng)后外側(cè)切口胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。
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