胃黏膜脫垂
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胃黏膜脫垂(prolapse of gastric mucosa)是由于異常松弛的胃黏膜逆行突入食管或向前通過幽門管脫入十二指腸壺腹部，臨床上以后者多見。
目錄 |
胃黏膜脫垂的病因
(一)發(fā)病原因
當(dāng)胃竇部有炎癥時(shí)，黏膜下的結(jié)締組織變?yōu)樗沙?，胃黏膜和黏膜下?a href="/w/%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="水腫">水腫、增生、肥厚，形成增生、冗長(zhǎng)的黏膜皺襞。同時(shí)胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，則黏膜皺襞很易被送入幽門而形成胃黏膜脫垂;此外，黏膜肌層功能不良，在胃竇收縮時(shí)不能把胃竇黏膜保持正常的縱形皺襞，相反卷起呈環(huán)形，結(jié)果被收縮的胃竇推送入幽門形成胃黏膜脫垂;當(dāng)惡性病變浸潤(rùn)黏膜時(shí)，可造成黏膜增生、冗長(zhǎng)，正常的胃黏膜的活動(dòng)性喪失，肥大的黏膜作為異物，被增強(qiáng)的胃蠕動(dòng)擠出幽門管，導(dǎo)致胃黏膜脫垂;當(dāng)胃的解剖異常時(shí)，即胃竇存在一層黏膜隔，阻止了黏膜的逆行蠕動(dòng)，易產(chǎn)生此病。此外，精神緊張、煙酒、咖啡刺激，化學(xué)因素和機(jī)械性刺激等因素，可引起胃的劇烈蠕動(dòng)，也可導(dǎo)致胃黏膜脫垂。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常情況下，胃幽門處黏膜較厚，黏膜與黏膜下層共同形成皺襞，且排列不規(guī)則，在幽門括約肌的內(nèi)面黏膜形成皺襞，稱為幽門瓣。其生理功能為：當(dāng)幽門括約肌收縮時(shí)，將幽門關(guān)閉，以阻止胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸，因此當(dāng)胃蠕動(dòng)時(shí)，就有將幽門處的黏膜擠出幽門而脫入十二指腸的傾向。但由于黏膜肌的作用，胃竇黏膜能自行改變其皺襞的大小、形狀、位置及移動(dòng)方向，而不受胃肌層收縮的支配。在胃竇收縮前，該處黏膜皺襞呈縱行排列與胃縱軸平行。因胃黏膜肌的收縮，該處皺襞有遠(yuǎn)離幽門的傾向，這樣就保證了胃竇收縮時(shí)不致將該處黏膜推入十二指腸中。
胃黏膜脫垂的癥狀
1.腹痛 腹痛是最常見的表現(xiàn)，無明顯的周期性和節(jié)律性，疼痛可在進(jìn)食后誘發(fā)，常呈陣發(fā)性疼痛，也可為燒灼痛、不規(guī)則的脹痛或刺痛等，一般無放射痛。常常伴有上腹部飽脹不適、噯氣、食欲不振等癥狀。有時(shí)疼痛的出現(xiàn)也常與體位有關(guān)，右側(cè)臥位時(shí)疼痛易發(fā)生，左側(cè)臥位時(shí)，疼痛較少發(fā)生甚至不發(fā)生，有人認(rèn)為此點(diǎn)為本病的特征性表現(xiàn)。抑酸藥治療一般無效，堿性藥物治療也不易緩解。有時(shí)，當(dāng)脫垂的黏膜阻塞幽門管而發(fā)生嵌頓或狹窄時(shí)，則出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈的疼痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等癥狀。
2.上消化道出血 在胃黏膜脫垂中是較為常見的，多數(shù)為少量的出血，少數(shù)則可引發(fā)大出血，甚至出現(xiàn)失血性休克。Feldman報(bào)告的370例胃黏膜脫垂中，22%發(fā)生出血，其中大出血達(dá)9.4%。出血可由脫垂的黏膜表面糜爛或潰瘍引起，也可由脫垂的黏膜嵌頓而引起。同時(shí)因常伴有胃和十二指腸壺腹部潰瘍，故出血的原因有時(shí)難以區(qū)別，因此需要認(rèn)真地詢問病史，仔細(xì)的體格檢查。確診有賴于內(nèi)鏡檢查。
3.幽門梗阻 其發(fā)生率非常低，多數(shù)患者發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐，嘔吐可在進(jìn)食后發(fā)生，常有上腹部劇烈疼痛，嘔吐后疼痛可減輕或消失。
4.體征 患者有消瘦、輕度貧血，上腹部可有輕壓痛，無反跳痛。如當(dāng)黏膜嵌頓入幽門管時(shí)，可見胃型或胃蠕動(dòng)波，在上腹部可觸及質(zhì)軟的包塊，上腹部可有振水音。
本病在臨床上缺乏特征的癥狀和體征，其診斷則主要依靠輔助檢查。
胃黏膜脫垂的診斷
胃黏膜脫垂的檢查化驗(yàn)
大便潛血試驗(yàn)可為陽性;胃液分析正常，若出現(xiàn)高酸時(shí)，則有合并十二指腸壺腹部潰瘍的可能性。
1.內(nèi)鏡檢查 其價(jià)值有限，只能作為一種手段。檢查時(shí)可見胃竇黏膜正?；虺庶c(diǎn)狀充血、水腫，有時(shí)可見點(diǎn)狀出血、糜爛或淺表的潰瘍。當(dāng)胃竇收縮時(shí)，黏膜皺襞非常明顯，可形成菊花狀，掩蓋幽門口，當(dāng)胃竇松弛時(shí)，可見到脫入十二指腸的皺襞經(jīng)幽門管向胃腔內(nèi)反涌過來。
2.X線鋇餐檢查 X線鋇餐檢查是診斷胃黏膜脫垂的重要依據(jù)，但是X線表現(xiàn)多樣，而且常為一過性，在右前斜臥位檢查時(shí)，陽性發(fā)現(xiàn)率較高。同時(shí)，X線表現(xiàn)取決于脫垂黏膜的多少、程度和輕重。少量脫垂時(shí)，僅見幽門管有條形黏膜皺襞，遠(yuǎn)端稍越過幽門環(huán)進(jìn)入球底當(dāng)中,一般在強(qiáng)有力的蠕動(dòng)下容易出現(xiàn)。典型的X線表現(xiàn)為：十二指腸壺腹部基底部有凹面的充盈缺損，呈菜花樣，蕈狀或?yàn)閭銧睢Ｃ摯沟绞改c壺腹部的胃黏膜，在球部可形成一個(gè)個(gè)小的圓形或半圓形的透光區(qū)，幽門管常較正常為寬，可看到正常或較肥大的胃黏膜皺襞通過幽門到十二指腸壺腹部，胃蠕動(dòng)多增強(qiáng)。有時(shí)脫入十二指腸的透光區(qū)偏于一側(cè)，隨著胃蠕動(dòng)，收縮和檢查時(shí)的手法推壓，脫垂的黏膜皺襞可以時(shí)多時(shí)少，或是時(shí)有時(shí)無.因此上述表現(xiàn)可時(shí)輕時(shí)重，或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。
胃黏膜脫垂的鑒別診斷
本病無特征性臨床表現(xiàn)，因此，需與下列疾病相鑒別：
1.胃息肉、十二指腸壺腹部息肉 當(dāng)胃息肉脫入十二指腸壺腹部時(shí)，其X線表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)圓形或橢圓形的充盈缺損。胃息肉、十二指腸壺腹部息肉所形成的充盈缺損位置不固定，陰影的形狀一致，看不到脫垂的胃黏膜紋，同時(shí)在球部充盈缺損消失時(shí)的情況下，在胃內(nèi)可出現(xiàn)胃息肉的X線征象。內(nèi)鏡檢查可確立診斷。
2.消化性潰瘍 臨床上其疼痛具有周期性、節(jié)律性，疼痛與體位無關(guān)。X線檢查可見到龕影。內(nèi)鏡檢查可幫助確立診斷。
3.幽門括約肌肥大 X線表現(xiàn)在球基底部形成明顯的壓跡，但壓跡邊緣整齊，幽門管變窄而且延長(zhǎng)，在球部看不到脫垂黏膜紋。
4.幽門前區(qū)癌 若其侵犯十二指腸基底部時(shí)，X線表現(xiàn)可有球基底部的充盈缺損，但此充盈缺損持久存在，邊緣不整，黏膜紋消失，同時(shí)內(nèi)鏡可幫助確診。
此外，也要與慢性胃炎和功能性消化不良相鑒別，用內(nèi)鏡檢查有助鑒別診斷。
胃黏膜脫垂的并發(fā)癥
1.并發(fā)胃炎 在胃黏膜脫垂的患者中，有一半以上的患者同時(shí)存在慢性胃炎，故應(yīng)先治療慢性胃炎，減少導(dǎo)致胃黏膜脫垂的因素。因此，要去除各種可能的致病因素：如徹底治療急性胃炎及口腔、咽部的慢性感染灶，避免服用對(duì)胃有刺激的食物及藥物;對(duì)有消化不良癥狀者，一般按消化性潰瘍的治療原則用藥，如各種制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等;徹底根除Hp，因?yàn)槟壳罢J(rèn)為Hp感染與慢性胃炎有密切的關(guān)系，所以要積極治療;對(duì)合并有膽汁反流性胃炎的患者，可使用胃復(fù)安和膽酪酸治療，甲氧氯普胺(胃復(fù)安)有促進(jìn)胃、十二指腸的蠕動(dòng)，加速胃的排空，減少膽汁反流的作用;膽酪酸可在胃內(nèi)與膽鹽結(jié)合，加速膽鹽的排除。
2.并發(fā)消化性潰瘍 在胃黏膜脫垂的患者中，有部分患者伴有消化性潰瘍，故應(yīng)治療消化性潰瘍，減少其致病因素。首先應(yīng)用減少損害因素的藥物：如制酸劑、抗膽堿能藥物、H2受體拮抗藥、丙谷胺、前列腺素E2的合成劑及奧美拉唑等，同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)的藥物：如硫糖鋁、鉍劑、甘珀酸(生胃酮)等以及抗生素的應(yīng)用。
3.并發(fā)上消化道出血 在胃黏膜脫垂的患者中，部分患者可同時(shí)存在上消化道出血，因此也要積極治療。當(dāng)患者出現(xiàn)上消化道出血時(shí)，患者要臥床休息，同時(shí)要密切觀察患者血壓、脈搏及出血量的變化，保持呼吸道通暢。同時(shí)，當(dāng)患者血紅蛋白小于90g/L，或者收縮壓小于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)輸入足量的全血。與此同時(shí)，如患者出血仍沒有控制，則可口服凝血酶、巴曲酶(立止血)或者含去甲腎上腺素的冰鹽水溶液，如上述方法及內(nèi)科藥物保守治療仍不能控制出血時(shí)，則可在內(nèi)鏡直視下行高頻電激光止血。如上所述方法均無效，則可行外科手術(shù)治療。
胃黏膜脫垂的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 注意飲食，少吃多餐，戒煙酒，避免刺激性食物;注意體位，采用左側(cè)臥位，盡量避免右側(cè)臥位;可給予鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿能類藥物，以抑制過強(qiáng)的胃蠕動(dòng)，以減少脫垂機(jī)會(huì)。有幽門梗阻者應(yīng)禁食、胃腸減壓，并補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂;對(duì)伴有胃炎潰瘍或上消化道出血者應(yīng)給予相應(yīng)的治療。
2.胃鏡下治療
(1)微波治療：在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)活檢孔導(dǎo)入微波同軸導(dǎo)線，根據(jù)脫垂黏膜體積和長(zhǎng)短，導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)幽門管內(nèi)及附近脫垂黏膜頭端和體部，工作電流150mA，每次治療時(shí)間以鏡下該處黏膜凝固泛白為止，一般約2～4s，灼療部位1～8點(diǎn)不等。微波的熱效應(yīng)可使蛋白凝固變性，水分汽化蒸發(fā)，受治組織收斂縮小，局部組織重新修復(fù)變平，故能治療脫垂黏膜引起的幽門等部分阻塞，總有效率為85.7%。
(2)高頻電刀切除法治療：術(shù)前查出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間;術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮(安定)及山莨菪堿(654-2)各10mg，內(nèi)鏡直視下，經(jīng)活檢孔把電凝套環(huán)對(duì)準(zhǔn)幽門管內(nèi)或附近脫垂黏膜遠(yuǎn)側(cè)端，張開套環(huán)套住脫垂皺襞，使被套黏膜高出套環(huán)0.5～0.7cm，防止被套組織與其他部位接觸，收緊套環(huán)使被套組織呈暗紅色，切忌用力過猛，以免被機(jī)械性切斷，用PSD-10混合電流“3”～“4”切除被套組織，通電時(shí)間<4s，若1次通電未能切除可反復(fù)多次通電。因胃竇黏膜血管豐富，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防止上消化道出血等并發(fā)癥。術(shù)后要求：
①觀察5～7天，特別囑患者注意有否黑便，若有及時(shí)復(fù)診。
②在7天以內(nèi)不宜進(jìn)食硬性粗糙食物，以半流質(zhì)為宜。
③均使用制酸藥，黏膜保護(hù)劑及口服抗生素以促進(jìn)傷面愈合。
本病引起癥狀的只是堵塞了幽門管的一小段黏膜皺襞，PSD-10混合電流具有切和凝的優(yōu)越性，切除引起癥狀的小段黏膜即達(dá)到治療目的，總有效率為95%。
3.中醫(yī)治療
(1)針灸治療：
①內(nèi)關(guān)、足三里、中脘3個(gè)為主穴，脾俞、胃俞、章門、期門任選1～2穴，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，留針20min左右或用電針。
②灸足三里、神闕、內(nèi)關(guān)，適用于虛寒證。
(2)中藥治療：本癥屬中醫(yī)“反胃”、“胃脘痛”等病范疇，中醫(yī)辨證論治效果較滿意。
①脾胃虛寒：癥見胃脘隱痛，食用脹悶，心下痞滿喜溫喜按，畏冷肢涼，肢體倦怠，氣短懶言，納呆便溏，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。治以溫中散寒、健脾化飲，方以芪蔻平胃散加味。
②脾胃濕熱：癥見胃脘灼痛，納后脹痛甚，熱食尤劇，疼痛拒按，惡心嘔吐，口干口渴，大便干或不爽，小溲黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱祛濕、和胃降逆，方以二黃茵膽湯加味。
③寒熱虛實(shí)夾雜：癥見胃脘痞滿疼痛，納入加劇，伴吞酸嘈雜，噯氣頻作，口干口苦不欲飲，畏寒喜溫，納差乏力，大便時(shí)干時(shí)溏或不爽，舌苔黃或黃白相間，脈弦細(xì)數(shù)。治以辛開苦降、平調(diào)寒熱，方以半復(fù)瀉心湯合左金丸加味。
4.手術(shù)治療
嚴(yán)重及反復(fù)發(fā)作的上消化道出血，幽門梗阻伴有持續(xù)性嘔吐或劇熱上腹疼痛，經(jīng)內(nèi)科治療無效，懷疑癌變者可考慮手術(shù)治療。至于手術(shù)種類，目前認(rèn)為以胃遠(yuǎn)端切除術(shù)及胃十二指腸吻合術(shù)療效最好。
(二)預(yù)后
本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，就目前所知，一切能引起胃劇烈蠕動(dòng)的因素，均可引起本病，本病以內(nèi)科治療為主，但無特效藥物。藥物治療原則是減少胃蠕動(dòng)，避免胃竇黏膜脫入幽門管，同時(shí)也要積極治療并存的疾病。
嚴(yán)重及反復(fù)發(fā)作的上消化道出血，幽門梗阻伴有持續(xù)性嘔吐或劇熱上腹疼痛，經(jīng)內(nèi)科治療無效，懷疑癌變者可考慮手術(shù)治療。至于手術(shù)種類，目前認(rèn)為以胃遠(yuǎn)端切除術(shù)及胃十二指腸吻合術(shù)療效最好。
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