胃癌根治術(shù)
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所謂根治性手術(shù)或治愈性切除是指原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤(rùn)的組織一并被切除，無腫瘤殘存，從而有可能治愈的手術(shù)。嚴(yán)格地說，此種手術(shù)命名是針對(duì)手術(shù)性質(zhì)而言，此是前提。在臨床上，又可按其首首都而徹底性分為絕對(duì)根治術(shù)和相對(duì)根治術(shù)兩種，前者是指手術(shù)清楚有足夠的安全范圍，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)超越此站，做包括第二站淋巴結(jié)的清除術(shù)，而相對(duì)根治術(shù)是指淋巴結(jié)清掃，僅至已有轉(zhuǎn)移的站別，而為超越此站。嚴(yán)格地說，已有漿膜侵犯的胃癌，由于腹腔內(nèi)已有腫瘤細(xì)胞逸出種植的可能，因此即使施以根治術(shù)，也只能是相對(duì)根治術(shù)。
1、 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會(huì)將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細(xì)觀察，可以發(fā)現(xiàn)一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個(gè)最保險(xiǎn)的方法，在臍上一厘米橫行切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會(huì)偏離中線，那么在劍突下再切一個(gè)橫口。
2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應(yīng)該先探查肝脾和盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對(duì)手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結(jié)，要特別注意胃左動(dòng)脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除難點(diǎn)何在，淋巴結(jié)清掃范圍。
3、順序 對(duì)于剛開始作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺無處下手，開始后，總感覺不如上級(jí)醫(yī)生層次清楚。從哪開始？到哪結(jié)束？因此，順序和條理是個(gè)問題！簡(jiǎn)單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。
4、 網(wǎng)膜囊切除 完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上分離，這應(yīng)該是比較容易的，然后是分離橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應(yīng)該電刀分離與鈍性分離相結(jié)合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時(shí)間，又可以保證分離平面平行推進(jìn)，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下緣最好先分離胃胰韌帶，然后自右向左分離。
5、幽門
在幽門下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門下淋巴結(jié)及幽門靜脈。
為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽門下靜脈分支結(jié)扎，分離時(shí)容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時(shí)遺留幽門下淋巴結(jié)，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結(jié)扎。
合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時(shí)你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個(gè)向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時(shí)動(dòng)脈，而靜脈則向下。由于網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合成干，應(yīng)該先將其結(jié)扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結(jié)，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結(jié)扎網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，同時(shí)避開了密集的幽門下靜脈。
6、十二指腸殘端
對(duì)于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運(yùn)，肝十二指腸韌帶。對(duì)于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長(zhǎng)度。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。
關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長(zhǎng)度不應(yīng)大于1厘米，以保證良好的血運(yùn)。對(duì)于血運(yùn)不佳、閉合后有滲漏的病例，應(yīng)該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術(shù)。關(guān)腹前必須再次觀察殘端情況。
7、小彎側(cè)清掃
由于胃癌多發(fā)于小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點(diǎn)。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。
推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長(zhǎng)直達(dá)肝臟下緣，這個(gè)點(diǎn)就是我們清掃的起點(diǎn)。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開任何小彎側(cè)組織。任何提前的操作多會(huì)造成重復(fù)勞動(dòng)，并對(duì)下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達(dá)肝固有動(dòng)脈，跨越動(dòng)脈在膽總管前方下行達(dá)十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達(dá)胃十二指腸動(dòng)脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動(dòng)脈左側(cè)，然后沿肝總動(dòng)脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達(dá)腹腔干根部。如果肝總動(dòng)脈旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結(jié)扎。
根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈根部，自原起點(diǎn)沿肝臟向左，直達(dá)賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直達(dá)預(yù)定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。
胃癌根治術(shù)之-------特別提示
1、預(yù)防脾撕裂
過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導(dǎo)致脾撕裂，預(yù)防措施為輕柔操作并預(yù)防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦?
首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細(xì)觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時(shí)千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因?yàn)槠⑴K面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結(jié)扎時(shí)易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。
如果處理不當(dāng)，造成進(jìn)一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個(gè)脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時(shí)！
正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布?jí)浩?5分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對(duì)角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。
如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對(duì)穿縫合法：采用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。
2、胃空腸吻合還是全胃切除？
經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太?。徊磺邪?，還真有點(diǎn)空間！
如果的確難度很大，特別是達(dá)不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？
如果決定切除，要先明確胰腺侵潤(rùn)程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實(shí)際距離。其中容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門的實(shí)際距離！我們經(jīng)常講胃管進(jìn)入胃的位置當(dāng)成賁門，但實(shí)際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準(zhǔn)備斷胃時(shí)才發(fā)現(xiàn)間隙較小，應(yīng)該果斷采用全胃切除。如果勉強(qiáng)保留殘胃，你就犯了歷史性的錯(cuò)誤：決定手術(shù)時(shí)犯了左傾機(jī)會(huì)主義，遇到困難時(shí)又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休?。。?/p>
3、機(jī)械吻合
無論進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯(cuò)，但是我們還是會(huì)手工縫合加強(qiáng)，一來是因?yàn)槠渲寡Ч豢煽?，另外就是沒有采取預(yù)防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)---------特別是出現(xiàn)問題的時(shí)候！?。?/p>
4、畢一式吻合與胃癱
并沒有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會(huì)采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。
殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆?。?！
十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺，但是血運(yùn)不佳會(huì)影響蠕動(dòng)，會(huì)加重胃排空障礙。
以上資料來自丁香園［外科之路]前輩的經(jīng)驗(yàn)心得，忘轉(zhuǎn)載時(shí)請(qǐng)注明出處，謝謝！
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