肘關(guān)節(jié)融合術(shù)
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肘關(guān)節(jié)固定后，對(duì)工作與生活的影響較大，只有在關(guān)節(jié)病變伴周?chē)浗M織有過(guò)多的瘢痕，不宜用其他方法處理時(shí)，才考慮行肘關(guān)節(jié)融合術(shù)。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱(chēng)，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，又不適合用其他手術(shù)來(lái)保留關(guān)節(jié)動(dòng)度者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴(yán)重?fù)p傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎后周?chē)浗M織有大量瘢痕，不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。
2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)面破壞，估計(jì)不能保留關(guān)節(jié)功能，可在病灶清除的同時(shí)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)；并有畸形者，可同時(shí)矯正畸形。
3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，影響整個(gè)肢體功能，而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)足夠的有效功能，固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動(dòng)而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等），為預(yù)防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術(shù)，或在畸形矯正后施行。
禁忌癥
除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外，有下列情況者也應(yīng)禁忌融合：
1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強(qiáng)直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后，其活動(dòng)可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來(lái)代償，以適應(yīng)工作與生活活動(dòng)的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關(guān)節(jié)融合將會(huì)給病人造成極大困難。
2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對(duì)側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合，起、臥、行、坐均會(huì)有很大困難。
3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富，關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長(zhǎng)發(fā)育；同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭(zhēng)取一次手術(shù)、一個(gè)切口解決問(wèn)題，務(wù)求以最小的代價(jià)取得最好的效果。
2.關(guān)節(jié)融合后活動(dòng)喪失，會(huì)引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個(gè)影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會(huì)改善整個(gè)肢體的功能。
3.肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進(jìn)行。
4.炎性關(guān)節(jié)病變（如結(jié)核性、化膿性）應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復(fù)發(fā)。
5.如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復(fù)位也會(huì)有困難，即使勉強(qiáng)復(fù)位也難以保持穩(wěn)定；如術(shù)中強(qiáng)力矯正，會(huì)引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會(huì)引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行牽引，盡量克服攣縮；并設(shè)計(jì)在術(shù)中解除攣縮的步驟?！ ?/p>
麻醉
上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻，需要時(shí)選用全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，病肘置于胸前。如病肘僵硬于伸直位，則將病側(cè)軀干稍墊高。也可采用側(cè)臥位，病側(cè)在上，上肢前伸，置于側(cè)面小手術(shù)臺(tái)上。
2.切口、顯露 上臂置充氣止血帶。作肘后側(cè)縱切口（見(jiàn)肘關(guān)節(jié)后側(cè)顯露途徑）。切開(kāi)后，首先分離尺神經(jīng)（如瘢痕粘連較多，應(yīng)在近端正常組織中找出，然后順延向下分離），用膠皮條拉開(kāi)保護(hù)。對(duì)肱三頭肌有攣縮者，應(yīng)將其腱膜作舌狀切開(kāi)，以便延長(zhǎng)。緊貼皮質(zhì)骨作骨膜下剝離，顯露肱骨下端、鷹嘴和橈骨頭。在剝離肘關(guān)節(jié)前側(cè)時(shí)，要注意避免損傷前側(cè)血管、神經(jīng)，并填入紗布隔離保護(hù)后才能繼續(xù)以后的關(guān)節(jié)內(nèi)操作。關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連的，可用骨刀分離。對(duì)關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直者，應(yīng)用骨鑿鑿開(kāi)，不要用暴力屈曲，以免骨質(zhì)折裂，造成手術(shù)困難。關(guān)節(jié)分離后，屈肘即可顯露關(guān)節(jié)組成骨。
3.切除軟骨面和橈骨頭 如關(guān)節(jié)腔有病灶，應(yīng)先作清除，然后鑿除肱骨滑車(chē)及鷹嘴的軟骨面（。再用線鋸（或鑿）在橈骨頸部切除橈骨頭，銼平其殘端，用周?chē)?a href="/w/%E7%AD%8B%E8%86%9C" title="筋膜">筋膜縫合覆蓋，以保癥前臂旋轉(zhuǎn)功能。
4.關(guān)節(jié)外融合 將肘屈曲于90°位，在滑車(chē)上部的肱骨下段后面鑿一長(zhǎng)4cm、寬2cm的縱行淺骨槽，在骨槽延長(zhǎng)線上相應(yīng)的鷹嘴頂部鑿一短槽，取大小合適的植骨片嵌入槽內(nèi)，兩端用螺釘內(nèi)固定于肱、尺骨上，取松質(zhì)易碎片填充關(guān)節(jié)間和植骨片下的空隙。松開(kāi)止血帶，徹底止血。縫合肱三頭肌腱膜；攣縮者給以延長(zhǎng)。肘關(guān)節(jié)位于上肢中點(diǎn)，杠桿作用大，容易造成植骨片骨折或關(guān)節(jié)變位，操作過(guò)程中需有專(zhuān)人保持位置。
5.前移尺神經(jīng) 將尺神經(jīng)向上、向下擴(kuò)大分離，并移至肘關(guān)節(jié)的內(nèi)前方皮下，以防止遲延性尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生。然后，沖洗傷口，逐層縫合切口。作前、后長(zhǎng)臂石膏托外固定肘于功能位（屈肘90°、前臂中立位）。
基本同肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。10～14日后折線，改用上肢筒形石膏固定，用三角巾懸于頸部，直至骨性愈合為止。
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