竇性心律失常
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竇性心律失常（sinus arrhythmia）系竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)顯著不規(guī)律，使心房和心室的節(jié)律也不規(guī)則。在同一導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖上，最長(zhǎng)的P-P間期與最短的P-P間期之差超過(guò)0.16s（也有學(xué)者主張超過(guò)0.12s）。
目錄 |
疾病概述
竇性心律失常系竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)顯著不規(guī)律，使心房和心室的節(jié)律也不規(guī)則。竇性心律失常多為生理性原因所致，職情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)、進(jìn)食、飲酒和茶或咖啡、沐浴等；也可見(jiàn)于病理原因，如發(fā)熱、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎、早亢、貧血、休克及缺氧等；藥物，如腎上腺素類(lèi)、阿托品類(lèi)也能引起竇性心動(dòng)過(guò)速。竇性心律失常有以
下幾種類(lèi)型：
②非呼吸性竇性心律失常；
③室相性竇性心律失常；
④竇性心律的起步現(xiàn)象；
⑤成對(duì)出現(xiàn)的竇性心律及竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律?！ ?/p>
疾病類(lèi)型
1.呼吸性竇性心律失常(respiratorysinusarrhythmia)系竇性心律失常中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。各年齡組均有發(fā)生，最多見(jiàn)于兒童及年輕人，也可見(jiàn)于老年人。為一種生理表現(xiàn)，絕大多數(shù)竇性心律失常者的心臟功能正常，也可見(jiàn)于急性傳染病恢復(fù)期或嗎啡注射后及心臟瓣膜病患者。
2.非呼吸性竇性心律失常(nonrespiratorysinusarrhythmia)比呼吸性竇性心律失常少見(jiàn)，與呼吸周期無(wú)關(guān)。可見(jiàn)于老年人，偶見(jiàn)于健康人，心臟病患者比無(wú)心臟病患者多見(jiàn)，尤其有冠心病者。在顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、腦功能不全者也可發(fā)生。精神因素、藥物因素(如應(yīng)用洋地黃、嗎啡、阿托品等)亦可引起非呼吸性竇性心律失常。
3.室相性竇性心律失常(ventriculophasicsinusarrhythmia)是竇性心律失常的一種特殊類(lèi)型，指QRS波群的出現(xiàn)可以改變竇性P-P間期的時(shí)距。室相性竇性心律失常多見(jiàn)于竇性心律合并二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，也見(jiàn)于伴有完全性代償間歇又無(wú)逆行心房傳導(dǎo)的室性期前收縮與房室交接區(qū)性期前收縮者。
常見(jiàn)病因?yàn)?a href="/w/%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85" title="心肌病">心肌病、冠心病、心肌炎，亦見(jiàn)于結(jié)締組織病、代謝
或浸潤(rùn)性疾患，不少病例病因不明。病因不明者占37.9%。SSS病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長(zhǎng)達(dá)5～10年或更長(zhǎng)。少數(shù)急性發(fā)作，見(jiàn)于急性心肌梗死和急性心肌炎。
SSS病理基礎(chǔ)包括竇房結(jié)全部或部分破壞、竇房結(jié)～心房不連續(xù)區(qū)，竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)節(jié)神經(jīng)炎癥或退行性變和心肌壁病理改變，可有纖維化和脂肪浸潤(rùn)，退行性變。除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時(shí)累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?！ ?/p>
病理生理
1.呼吸性竇性心律失常的發(fā)生機(jī)制竇性心律失常時(shí)，心率的變化與呼吸周期有密切關(guān)系。在呼吸過(guò)程中，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的興奮性發(fā)生變化，竇房結(jié)的自律性也因此發(fā)生與其相適應(yīng)的周期性改變。吸氣時(shí)，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓的壓力感受器受到刺激，反射性引起交感神經(jīng)興奮、釋放兒茶酚胺增多，使竇性P-P周期逐漸縮短、心率加快；呼氣時(shí)，反射性地引起迷走神經(jīng)張力增高產(chǎn)生乙酰膽堿，引起竇房結(jié)過(guò)度極化，竇房結(jié)舒張期自動(dòng)除極的坡度降低，使竇性P-P間期逐漸延長(zhǎng)、心率減慢。心率這種快慢變化的周期等于一個(gè)呼吸周期。暫停呼吸時(shí)，竇性心律失常可轉(zhuǎn)為規(guī)則。
2.非呼吸性竇性心律失常的發(fā)生機(jī)制可能是由于竇房結(jié)起搏細(xì)胞自律性強(qiáng)度不穩(wěn)定所致。
3.室相性竇性心律失常的發(fā)生機(jī)制認(rèn)為室
相性竇性心律失常發(fā)生機(jī)制有以下4種可能性：
(1)P-P間期中包含有QRS波群者由于心室收縮使竇房結(jié)的供血得到改善，竇房結(jié)的自律性增高。P-P間期縮短，心率增快。在不包含QRS波群的P-P間期，由于竇房結(jié)的血供相對(duì)減少，竇房結(jié)的自律性降低，心率則稍慢。
(2)心室收縮時(shí)可牽拉竇房結(jié)而增高其自律性，使P-P間期縮短。
(3)心室的機(jī)械性收縮可反射性地提高竇房結(jié)的自律性，使P-P間期縮短。這是因?yàn)樾氖沂湛s時(shí)引起主動(dòng)脈弓反射，下一次竇性沖動(dòng)的加快或減慢決定于心室收縮時(shí)與其前的P波之間的時(shí)間關(guān)系。
(4)竇房結(jié)動(dòng)脈從竇房結(jié)中穿過(guò)，當(dāng)心室收縮時(shí)可引起竇房結(jié)動(dòng)脈的擴(kuò)張和收縮，竇房結(jié)動(dòng)脈收縮則竇房結(jié)的自律性增高，竇房結(jié)動(dòng)脈舒張，則竇房結(jié)的自律性減低。認(rèn)為室相性竇性心律失常實(shí)際是鉤攏現(xiàn)象的正性變時(shí)性作用所致。
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作性。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等，易被誤診為神經(jīng)癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性
快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征?？焖傩穆墒С０l(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，心動(dòng)過(guò)速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過(guò)低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。，慢-快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：
1.呼吸性竇性心律失常的診斷
(1)同一導(dǎo)聯(lián)上，相鄰的竇性P-P間期相差大于0.16s(0.12s)
(2)P-P間期在吸氣時(shí)縮短，竇性心率增快；呼氣時(shí)延長(zhǎng)，竇性心律減慢，P-P間期呈漸短漸長(zhǎng)的周期性變化。
2.室相性竇性心律失常的診斷
(1)竇性P波形態(tài)相同：此類(lèi)竇性心律失常，多發(fā)生在二度、高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯以及伴有交接區(qū)性期前收縮與室性期前收縮患者，此時(shí)
仔細(xì)測(cè)定可發(fā)現(xiàn)。
(2)比較包含與不包含QRS波群的P-P間期的變化特點(diǎn)：兩者之差應(yīng)大于0.2s。
實(shí)驗(yàn)室檢查：可有引起竇性心律失常的原發(fā)病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。
其他輔助檢查：主要依靠心電圖診斷。不同類(lèi)型的竇性心律失常心電圖表現(xiàn)各有特點(diǎn)。
1.呼吸性竇性心律失常的心電圖特點(diǎn)
(1)P波：竇性心律失常時(shí)，P波為竇性P波，形態(tài)恒定，但在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上，P波形態(tài)由于呼吸引起心臟位置的變化可略有改變。
(2)P-P間期：在同一導(dǎo)聯(lián)上，最長(zhǎng)的P-P間期與最短的P-P間期可相差大于0.16s(0.12s)。
(3)P-R間期：0.12～0.20s。
(4)心率：心率快慢隨呼吸而變化，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，心率快慢變化的周期相當(dāng)于一個(gè)呼吸周期。
2.非呼吸性竇性心律失常的心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)與呼吸性竇性心律失常相類(lèi)似。在同一導(dǎo)聯(lián)上，相鄰的竇性P-P間期相差大于0.16s(0.12s)。不同之處是P-P間期的變化與呼吸周期無(wú)關(guān)。心率常突然增快。
3.室相性竇性心律失常的心電圖特點(diǎn)
(1)不包含QRS波群的P-P間期比含有QRS波群的P-P間期長(zhǎng)0.2s以上，大多數(shù)室相性竇性心律失常屬此類(lèi)型。
(2)含有QRS波群的P-P間期比不含QRS波群的P-P間期長(zhǎng)0.2s以上，此類(lèi)型又稱變異型室相性竇性心律失?！，F(xiàn)認(rèn)為系鉤攏現(xiàn)象。
鑒別診斷
與以下幾種心律失常進(jìn)行鑒別：
1.房性期前收縮P波形態(tài)在竇性心律失常時(shí)應(yīng)完全相同，或逐漸發(fā)生輕度變化：而房性期前收縮的P′波與竇性P波形態(tài)完全不同。竇性心律時(shí)P-P間期不完全相同，而房性期前收縮節(jié)律改變突然激動(dòng)提前，其后有不完全代償間歇。
2.二度Ⅰ型竇房阻滯竇性心律失常時(shí)P-P間期變化是逐
漸縮短后又逐漸延長(zhǎng)，而二度Ⅰ型竇房阻滯P-P間期逐漸縮短后緊接著為一個(gè)長(zhǎng)間歇，于此間歇后P-P間期又逐漸縮短，與呼吸周期無(wú)關(guān)。而竇性心律失常P-P間期的改變與呼吸周期有關(guān)，當(dāng)暫停止呼吸時(shí)竇性心律失常消失。
3.不規(guī)則二度竇房阻滯竇性心律失常時(shí)P-P間期呈逐漸縮短和延長(zhǎng)。其變化與呼吸周期有密切關(guān)系；而二度竇房阻滯時(shí)P-P間期突然發(fā)生延長(zhǎng)，與呼吸周期無(wú)關(guān)?！ ?/p>
治療方案
一般竇性心律失常不出現(xiàn)臨床癥狀，臨床意義不大，不需治療。
竇性心律失常多與竇性心動(dòng)過(guò)緩同時(shí)存在。只有明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩的竇性心律失常，需用阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等增加心率的方法治療。對(duì)由心臟病或藥物等引起的非呼吸性竇性心律失常者，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。
治療應(yīng)針對(duì)病因，無(wú)癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。心率緩慢顯著或伴自覺(jué)癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、慢-快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如：近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求。合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。有用程控自動(dòng)掃描復(fù)律器治療慢-快綜合征，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)按VVI起搏，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)則由VVI轉(zhuǎn)為VVT,發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物。心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，不宜進(jìn)行電復(fù)律?！ ?/p>
預(yù)后
如果竇性心律失常(特別在高血壓、冠心病或老年人)以竇性心動(dòng)過(guò)緩為主時(shí)，要警惕病竇綜合征的可能性，要詳盡觀察，以防疏漏?！ ?/p>
預(yù)防
1.積極防治原發(fā)病，及時(shí)消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。
2.如竇性心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)緩為主，要警惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生，進(jìn)一步檢查以明確診斷。
3.注意生活和情志調(diào)理，應(yīng)飲食有節(jié)、起居有常，不妄作勞。
積極防治原發(fā)病，及時(shí)消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。
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