硬脊膜膿腫
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膿腫硬脊膜外膿腫，是一種少見的疾病，常因誤診而造成對病人的損害。容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手術(shù)和外傷等。
硬脊膜下膿腫是一種發(fā)生于硬脊膜下間隙的感染性疾病。
目錄 |
硬脊膜膿腫的病因
一、病因：
硬脊膜外膿腫，是一種少見的疾病，常因誤診而造成對病人的損害。容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手 術(shù)和外傷等。
二、發(fā)病機(jī)制：
1、硬脊膜外膿腫：
病菌侵入硬脊膜外間隙后在富于脂肪和靜脈叢組織的間隙內(nèi)形成蜂窩織炎，有組織充血、滲出和大量白細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫，膿液逐漸增多而擴(kuò)散，形成膿腫。膿腫主要位于硬脊膜囊的背側(cè)和兩側(cè)，很少侵及腹側(cè)。上下蔓延的范圍可達(dá)數(shù)個(gè)節(jié)段，在個(gè)別情況下可累及椎管全長，甚至向顱內(nèi)擴(kuò)散。膿腫多為單發(fā)少數(shù)病例有多個(gè)散在小膿腔與一個(gè)主要膿腔相溝通。膿腫的形式和動(dòng)態(tài)改變與致病菌、機(jī)體和局部組織的免疫反應(yīng)、硬脊膜外腔的解剖特點(diǎn)、血管和淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。呼吸運(yùn)動(dòng)和血管搏動(dòng)可使椎管內(nèi)負(fù)壓差增大，這對炎癥通過血管或淋巴系統(tǒng)向硬脊膜外腔擴(kuò)散具有“吸引”作用。而頭和軀干的伸曲活動(dòng)所引起的脊髓和硬脊膜的移動(dòng)性，則為膿腫上下擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結(jié)締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機(jī)械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。根據(jù)炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：1.急性型 全部為膿液。2.亞急性型 膿液與肉芽組織并存。3.慢性型 以炎性肉芽組織為主。臨床上以亞急性型和慢性型多見，急性型少見。
2、硬脊膜下膿腫：
硬脊膜下膿腫大多數(shù)由遠(yuǎn)處的感染灶(如癤病)經(jīng)血行散播到硬脊膜下間隙，少數(shù)繼發(fā)于腰背部中線的先天性皮膚竇道(或藏毛竇)感染以及脊柱手術(shù)或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和靜脈藥物濫用則是誘發(fā)危險(xiǎn)因素。
硬脊膜膿腫的癥狀
1、硬脊膜外膿腫：
大多數(shù)病例呈現(xiàn)急性進(jìn)程，少數(shù)以炎性肉芽組織成為主要病理特點(diǎn)者，則可表現(xiàn)為亞急性或慢性進(jìn)程。
(1)急性硬脊膜外膿腫 起病時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、全身倦怠、精神不振頭痛、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高全身感染征象，部分病例有腦膜刺激癥。早期患者感染病變部背部明顯疼痛，病變部位或附近棘突有壓痛和叩痛，局部皮膚可有輕度水腫，棘突旁組織有壓痛和叩痛由于病變部位神經(jīng)根受炎癥刺激而出現(xiàn)神經(jīng)根痛，因病變部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部膿腫可出現(xiàn)下肢疼痛早期出現(xiàn)尿潴留等。隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)下肢乏力，麻木錐體束征。脊髓癥狀出現(xiàn)后常在一至數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)橫貫性損害表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓，感覺障礙合并明顯的括約肌功能障礙。
(2)亞急性硬膜外膿腫 臨床進(jìn)程和急性相似，只是背痛較明顯且時(shí)間較長發(fā)病1～2周出現(xiàn)神經(jīng)根痛疼痛每因活動(dòng)或腹壓增加如排便、咳嗽、噴嚏而加重，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)脊髓功能損害癥狀。
(3)慢性硬脊膜外膿腫 病程較長，1.5～18個(gè)月不等，起病緩慢，有時(shí)有低熱癥狀時(shí)有起伏進(jìn)而出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為痙攣性截癱、感覺和括約肌功能障礙。與椎管內(nèi)腫瘤常難以鑒別。
2、硬脊膜下膿腫：
常見表現(xiàn)有：發(fā)熱(>50%)，腰背痛或神經(jīng)根痛(85%)，運(yùn)動(dòng)障礙(82%)，感覺缺失(58%)，膀胱和直腸功能障礙(53%)。
與硬脊膜外膿腫很相似，硬脊膜下膿腫的發(fā)展可分為3個(gè)階段：第一階段：發(fā)熱伴或不伴有腰背痛或神經(jīng)根痛;第二階段：出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙;第三階段：包括受損節(jié)段以下的肢體癱瘓和完全性感覺消失。癥狀持續(xù)時(shí)間1天～1年，但大多數(shù)病例的發(fā)展是在2～8周之間。硬脊膜下膿腫最多見于腰段，其次是胸段，再其次是頸段。
脊髓造影診斷硬脊膜下膿腫的準(zhǔn)確率相當(dāng)高，可是如果無梗阻則難以定位。然而，即使利用MRI，明確區(qū)分硬脊膜外和硬脊膜下膿腫也是非常困難的。若伴有椎體骨髓炎或椎間盤間隙的感染則提示是硬脊膜外膿腫。
二、檢查：
可行放射性核素掃描。
三、診斷：
根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查，不難得出診斷。
硬脊膜膿腫的診斷
硬脊膜膿腫的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
血象檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加伴有核左移現(xiàn)象，血沉通常加快。腰椎穿刺腦脊液檢查可見淋巴細(xì)胞增多，蛋白增多，糖降低。但腦脊液中經(jīng)常找不到細(xì)菌。
碘葡酰胺椎管內(nèi)造影輔以CT掃描能顯示病變的大小和范圍。MRI通過在T1加權(quán)圖像上看到椎體和脊髓之間的等或增強(qiáng)信號可以顯示出病灶的部位和范圍。
硬脊膜膿腫的鑒別診斷
應(yīng)與以下病癥相鑒別：
1.急性脊髓炎 常無原發(fā)化膿感染史，體檢無局限性棘突叩擊痛或壓痛腰背痛也不明顯一般在發(fā)病后3天內(nèi)病變節(jié)段以下肢體即完全癱瘓，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔沒有阻塞。
2.脊柱轉(zhuǎn)移癌 ?？烧业皆l(fā)癌腫，如肺、乳腺、前列腺或消化道等腫瘤，X線片可見到“手風(fēng)琴”樣椎體壓縮和破裂。
3.蛛網(wǎng)膜炎 一般起病緩慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重感覺障礙分布常不規(guī)則，且不能以單節(jié)段損害來解釋其全部癥狀;椎管造影時(shí)碘油流動(dòng)緩慢、分散，成不規(guī)則的點(diǎn)滴狀、條狀或片狀陰影碘油受阻端的邊緣不整齊。
4.椎管內(nèi)腫瘤 常無感染史，必要時(shí)可作椎管碘油造影或脊髓MRI檢查，手術(shù)探查亦可區(qū)別之。
5.脊柱結(jié)核 有肺結(jié)核或身體其他部位結(jié)核病史，腰背痛和低熱癥狀歷時(shí)較長，脊柱可有后突畸形，X線片可見骨質(zhì)破壞和椎旁冷膿腫陰影等，CT和MRI也有助于鑒別診斷。
6.急腹癥和其他疾患(如肋間神經(jīng)痛等) 仔細(xì)詢問病史和檢查不難加以鑒別。
硬脊膜下膿腫應(yīng)與下列疾病鑒別：
鑒別診斷包括急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎、硬脊膜外血腫以及椎管內(nèi)腫瘤。臨床上，區(qū)別硬脊膜外和硬脊膜下膿腫幾乎是不可能的。
硬脊膜膿腫的并發(fā)癥
可發(fā)生以下并發(fā)癥：
局部膿腫形成后對脊髓的壓迫可造成繼發(fā)的脊髓水腫和嚴(yán)重的、不可逆的神經(jīng)功能缺失。
硬脊膜膿腫的預(yù)防和治療方法
控制各部位的原發(fā)感染灶，防止其發(fā)展為硬脊膜膿腫。
硬脊膜膿腫的西醫(yī)治療
1、硬脊膜外膿腫：
硬脊膜外膿腫應(yīng)作為神經(jīng)外科急診進(jìn)行治療在脊髓發(fā)生不可逆損傷以前即應(yīng)緊急手術(shù)減壓和排膿。臨床實(shí)踐表明，癱瘓時(shí)間在2h內(nèi)者，手術(shù)效果滿意，>36h則效果差，而完全癱瘓48h后再手術(shù)僅可能挽救病人生命。因此縮短癱瘓至手術(shù)的時(shí)間是提高硬脊膜外膿腫療效的關(guān)鍵。椎板切除要足夠和充分，清除膿液和肉芽組織，尤其是炎性肉芽組織常在硬膜外環(huán)形包繞壓迫脊髓，應(yīng)盡量清除干凈，使硬脊膜恢復(fù)正常搏動(dòng)，以達(dá)到徹底減壓和防止感染擴(kuò)散的目的。膿液做細(xì)菌涂片進(jìn)行厭氧菌、需氧菌、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。
2、硬脊膜下膿腫
一旦明確診斷為硬脊膜下膿腫，應(yīng)立即手術(shù)清除膿腫。椎板切除范圍應(yīng)包括病灶全長、硬脊膜切開減壓。切開硬脊膜時(shí)應(yīng)仔細(xì)保護(hù)好硬脊膜四周術(shù)野和蛛網(wǎng)膜下腔。小心切除膿腫，避免污染蛛網(wǎng)膜下腔。同時(shí)，術(shù)野需用含抗生素鹽水反復(fù)沖洗干凈，并放置外引流管數(shù)天，縫合肌層和皮膚。在膿液送培養(yǎng)和革蘭氏染色后，即可開始應(yīng)用廣譜抗生素。而一旦培養(yǎng)結(jié)果出來，則馬上給予敏感抗生素。
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