眼科學(xué)/沙眼
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（一）定義
沙眼是由沙眼衣原體（chlamydia）所引起的一種慢性傳染性角膜結(jié)膜炎，偶有急性發(fā)作，然后進(jìn)入慢性過(guò)程。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀(guān)，形似沙粒，故名沙眼。
（二）病因
早在1907年在沙眼患者的結(jié)膜上皮內(nèi)即已發(fā)現(xiàn)了包涵體，但直到1995年才由我國(guó)科學(xué)工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體，為沙眼病原的研究作出了貢獻(xiàn)。
近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種，界于細(xì)菌與病毒之間，簡(jiǎn)稱(chēng)沙眼衣原體，其抗原性有14種之多，其中A、B、C為沙眼。在衛(wèi)生條件差的流行區(qū)，常有重復(fù)感染。原發(fā)感染使結(jié)膜組織對(duì)沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時(shí)，可引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。這可能是沙眼急性發(fā)作的原因，是重復(fù)感染的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高，沙眼的發(fā)病率已大大降低。
（三）傳播
含有沙眼衣原體的分泌物是通過(guò)手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場(chǎng)所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛(wèi)生習(xí)慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。
（四）臨床表現(xiàn)
潛伏期5～14天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺(jué)視力減退。
沙眼衣原體主要侵犯瞼結(jié)膜，首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以后蔓延至全部瞼結(jié)膜與穹窿部，最后以瘢痕形成而告終。檢查時(shí)其特征如下：
1.血及血管模糊：由于血管擴(kuò)張，結(jié)膜上皮下有彌漫性的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，使透明的結(jié)膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。
2.乳頭肥大：瞼結(jié)膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無(wú)數(shù)的線(xiàn)絨狀小點(diǎn)，是由擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)和上皮增殖而成。
3.濾光增生：是結(jié)膜上皮下組織在彌漫性浸潤(rùn)的基礎(chǔ)上，由局限的淋巴細(xì)胞聚集而成。初發(fā)時(shí)，上瞼結(jié)膜出現(xiàn)散在細(xì)致的黃白色小點(diǎn)，不突出于結(jié)膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據(jù)之一。以后濾泡逐漸增大，變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內(nèi)容。如濾泡過(guò)度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現(xiàn)在上瞼和上穹窿部結(jié)膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見(jiàn)。（圖5-1，5-2，5-3）
圖5-1 沙眼病變的發(fā)展方向
圖5-2 沙眼的乳頭與濾泡
圖5-3 沙眼乳頭與濾泡的病理切片
4.角膜血管翳：在結(jié)膜發(fā)生病變的同時(shí)，首先角膜上緣的半月形灰白區(qū)血管網(wǎng)充血，發(fā)生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點(diǎn)狀浸潤(rùn)，是角膜上皮對(duì)沙眼衣原體的一種組織反應(yīng)，稱(chēng)為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據(jù)之一。由于血管細(xì)小，必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見(jiàn)。隨病情進(jìn)展，血管翳成排向瞳孔區(qū)懸垂下來(lái)，形似垂簾，血管翳的末端及周?chē)谢野咨c(diǎn)狀浸潤(rùn)或小潰瘍，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當(dāng)上方血管翳向下越過(guò)瞳孔區(qū)時(shí)，角膜其他方向亦都長(zhǎng)出血管翳向中央進(jìn)行，布滿(mǎn)整個(gè)角膜。細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重時(shí)，可形成肥厚的肉樣血管翳。（pannus crassus），嚴(yán)重影響視力。（圖5-4）
5.瘢痕形成：當(dāng)沙眼進(jìn)行數(shù)年甚至數(shù)十年，所有炎性病變?nèi)鐬V泡、乳頭，將發(fā)生破潰或壞死，而逐漸被結(jié)締組織所代替，形成瘢痕，這標(biāo)志著病變已進(jìn)入退行期。瘢痕最初呈水平的白色線(xiàn)條，以后交織成網(wǎng)狀、將殘余的乳頭及濾泡包繞起來(lái)，形成紅色島嶼狀，最后病變完全變成白色瘢痕，此時(shí)不再具有傳染性，但嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥常使視力減退，甚至失明。
沙眼的病程，因感染輕重和是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無(wú)反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄?；驘o(wú)明顯瘢痕。反復(fù)感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。
圖5-4 沙眼性角膜血管翳
分期：為防治沙眼和調(diào)查研究的需要，對(duì)沙眼有很多的臨床分期方法。我國(guó)1979年全國(guó)第二屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，重新制定了以下分期。
Ⅰ期－進(jìn)行期：即活動(dòng)期，乳頭和濾泡同時(shí)并存，上穹窿部和上瞼結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期－退行期：自瘢痕開(kāi)始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：?。僅殘留少許活動(dòng)性病變。
Ⅲ期－完全結(jié)瘢期：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無(wú)傳染性。
還制定了分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動(dòng)性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級(jí)。占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)，（見(jiàn)表5-3：沙眼分期表）。
表5-3 沙眼分期
| 期別 | 依據(jù) | 分級(jí) | 活動(dòng)病變占上瞼結(jié)膜總面積 |
| Ⅰ Ⅱ Ⅲ |
上穹窿和上瞼結(jié)膜有活動(dòng)性病變（血管模糊、充血、乳頭增生，濾泡形成） 有活動(dòng)性病變，同時(shí)出現(xiàn)瘢痕 僅有瘢痕，而無(wú)活動(dòng)性病變 |
輕(+) 中(++) 重(+++) 輕(+) 中(++) 重(+++) |
<1/3 13～23 >2/3 <1/3 1/3～2/3 >2/3 |
同時(shí)確定了角膜血管翳的分級(jí)方法。將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以?xún)?nèi)者為(+)，達(dá)到1/4-1/2者為(++)，達(dá)到1/2～3/4者為(+++)，超過(guò)3/4者為(++++)(圖5-5)。
國(guó)際上較為通用者為Mac-Callan分期法：
Ⅰ期－浸潤(rùn)初期：瞼結(jié)膜與穹窿結(jié)膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。
Ⅱ期－活動(dòng)期：有明顯的活動(dòng)性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。
Ⅲ期－瘢痕前期：同我國(guó)第Ⅱ期。
Ⅳ期－完全結(jié)瘢期，同我國(guó)第Ⅲ期。
（五）診斷：典型的沙眼診斷并不困難，但是要確診早期沙眼，必須具備下面條件：
1.上瞼結(jié)膜血管模糊，乳頭肥大，及濾泡形成等，主要是出現(xiàn)在瞼板部上緣，或上穹窿部及內(nèi)、外眥部。
2.角膜上緣有血管翳。
3.必要時(shí)作瞼結(jié)膜刮片，在結(jié)膜上皮細(xì)胞中可找到包涵體。或培養(yǎng)分離出沙眼衣原體（圖5-6）。
圖5-5 沙眼角膜血管翳
圖5-6 結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)的沙眼包涵體
（六）鑒別診斷
（七）并發(fā)癥及后遺癥
1.瞼內(nèi)翻及倒睫：在沙眼的后期，病變可侵及瞼板，因瘢痕組織收縮而變短，加之瞼結(jié)膜，特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮，遂使瞼板向內(nèi)彎曲如舟狀，形成典型的瞼內(nèi)翻倒睫。倒睫亦可單獨(dú)發(fā)生，乃由于毛囊附近受病變侵犯后產(chǎn)生的瘢痕所致。倒睫的長(zhǎng)期刺激，可使角膜淺層呈現(xiàn)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)，繼而上皮剝脫,形成潰瘍，稱(chēng)沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍，此時(shí)病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等癥狀。應(yīng)及時(shí)作內(nèi)翻矯正及電解倒睫術(shù)，以免造成嚴(yán)重的損傷。
2.沙眼性角膜潰瘍：在血管翳的末端有灰白色點(diǎn)狀浸潤(rùn)，一旦破潰，即形成淺層潰瘍，這些潰瘍可以互相融合，形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼血管翳所引起的潰瘍，與倒睫所引起者，均稱(chēng)為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主，后者應(yīng)做手術(shù)矯正瞼內(nèi)翻倒睫。
表5-4 沙眼的鑒別診斷表
| 沙眼 | 春季性結(jié)膜炎 | 結(jié)膜濾泡癥 | 慢性結(jié)膜炎 | |
| 病因 | 沙眼衣原體 | 過(guò)敏原 | 與腺樣體質(zhì)有關(guān) | 細(xì)菌及環(huán)境因素 |
| 病變部位 | 上瞼及穹窿部結(jié)膜 | 上瞼及角膜周?chē)Y(jié)膜 | 下瞼及下穹窿部結(jié)膜 | 整個(gè)瞼結(jié)膜 |
| 結(jié)膜病變 | ||||
| 1.表面 | 不透明，肥厚、血管模糊 | 肥厚，呈乳白色 | 不肥厚、不充血，血管清楚 | 不肥厚、微充血、血管清楚 |
| 2.乳頭 | 肥大、密集、粗糙樣、 | 硬而扁平、如鋪路磚頭其間有溝 | 無(wú) | 粗糙不平、絨毛狀 |
| 3.濾泡 | 半透明、大小不等、排列不整齊、互相融合、易破 | 無(wú) | 透明、排列整齊，圓形、可自行吸收 | 無(wú) |
| 4.瘢痕 | 有 | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú) |
| 角膜變化 | 有血管翳 | 圍繞角膜周?chē)谢尹S色膠樣隆起 | 無(wú) | 無(wú) |
| 結(jié)膜刮片 | 可見(jiàn)包涵體 | 找到嗜酸細(xì)胞 | 無(wú) | 無(wú) |
| 其他 | 合并癥多,能致盲 | 多見(jiàn)于春夏,發(fā)作時(shí)奇癢 | 可痊愈 | 可痊愈 |
3.上瞼下垂：由于上瞼結(jié)膜及瞼板組織增生肥厚，使上瞼重量增加；同時(shí)病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌，使提瞼功能減弱，因而發(fā)生上瞼下垂，治療仍以沙眼為主。
4.沙眼性眼干燥癥：由于結(jié)膜表面瘢痕化，將結(jié)膜的付淚腺及杯狀細(xì)胞完全破壞，淚腺排泄管在上穹窿部的開(kāi)口也被封閉，粘液和淚液完全消失，結(jié)膜及角膜變干燥，嚴(yán)重時(shí)結(jié)膜角膜呈彌漫性實(shí)質(zhì)性混濁，上皮角化、肥厚，形似皮膚、視力極度降低，此時(shí)應(yīng)點(diǎn)魚(yú)肝油或人工淚液（含有甲基纖維素methylcellutose）以減輕結(jié)膜、角膜干燥。或行淚小點(diǎn)封閉術(shù)，以減少淚液的流出。
5.淚道阻塞及慢性淚囊炎，沙眼衣原體侵犯粘膜，可引起淚小管阻塞，或鼻淚管阻塞，進(jìn)而形成慢性淚囊炎。
(八)治療
1.局部治療
10～30%磺胺醋酰鈉，0.5%金霉素或新霉素，0.1％利福平分酞丁安（phtobuyon）液點(diǎn)眼，每日～6次，每次～2滴，晚間涂以0.5%金霉素或四環(huán)素，1％紅霉素眼膏。
2.口服藥物
對(duì)炎癥廣泛，刺激癥狀明顯者，除以上治療外，可口服磺胺藥及抗生素，如磺胺嘧啶、螺旋霉素、新霉素、四環(huán)素及強(qiáng)力霉素等。7歲以下兒童及孕婦禁用四環(huán)素。
3.手術(shù)
(1)內(nèi)翻倒睫術(shù)。
(2)血管翳手術(shù)。沿角膜緣行球結(jié)膜環(huán)切電烙（或冷凍）術(shù)。也有人用氬激光灼烙較大的新生血管。對(duì)嚴(yán)重的血管翳可考慮行板層角膜移植術(shù)。
參看
 衣原體性結(jié)膜炎 | 包涵體性結(jié)膜炎  |
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