甲亢合并妊娠
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 甲亢合并妊娠 |
甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，甲狀腺激素在生殖、生長(zhǎng)發(fā)育和各系統(tǒng)器官的代謝調(diào)節(jié)中起重要作用。甲亢是最常見的內(nèi)分泌疾病，以女性病人較為多見，男女之比為1∶4～6。其中又以20～40歲育齡女性更為常見，妊娠女性出現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病中，甲狀腺疾病僅次于糖尿病居第2位。資料顯示甲亢合并妊娠的發(fā)病率為0.5%～2%。甲亢妊娠流產(chǎn)率高達(dá)26%、早產(chǎn)率15%。
目錄 |
甲亢合并妊娠的病因
(一)發(fā)病原因
1.妊娠期間最常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因有
(2)亞急性甲狀腺炎。
(5)慢性淋巴性甲狀腺炎(Hashimotos disease橋本病)。
2.少見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因有
(1)滋養(yǎng)細(xì)胞病。
(2)甲狀腺癌。
(3)碘甲亢等。
(4)妊娠劇吐。
(6)醫(yī)源性甲亢。
Graves病，大約占全部甲亢患者的85%以上;多發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在報(bào)道中占10%;毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤占患者的1/181;亞急性甲狀腺炎2/182;醫(yī)源性甲亢是指由于替代治療時(shí)使用甲狀腺激素過量，只有TSH減低，FT4I和FT4正常，多數(shù)病例并無臨床癥狀，只要減少甲狀腺激素用量，4～6周后甲狀腺功能指標(biāo)即可恢復(fù)正常。
(二)發(fā)病機(jī)制
確切機(jī)制不詳，妊娠期甲狀腺可有如下改變：妊娠期母體血容量的增加可造成甲狀腺激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘的稀釋，同時(shí)由于腎血流量的增加，腎小球濾過碘增加使血清中無機(jī)碘濃度下降，即所謂“碘饑餓”狀態(tài)，使甲狀腺腺體代償性增大。妊娠期母體甲狀腺功能受胎盤及下丘腦-垂體一些激素的影響。最早和明顯的改變是血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的升高，繼之出現(xiàn)TT3、TT4升高;血清游離T3、T4大多正常，早期可略增高，妊娠末期稍下降;促甲狀腺激素(TSH)在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤產(chǎn)生的人絨毛膜促性腺激素(hCG)增高時(shí)。TSH受抑制而下降達(dá)較低水平，一小部分妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外約20%的孕婦可檢測(cè)出抗甲狀腺自身抗體。
甲亢合并妊娠的癥狀
1.妊娠婦女甲狀腺有生理性腫大，也容易與甲亢早期混淆，甲狀腺生理腫大體積一般不超過20%。Graves病婦女甲狀腺?gòu)浡栽龃?，可以是正常?～4倍，腫大可以對(duì)稱性，也可以一葉稍大，腺體質(zhì)地可以由軟到硬，偶爾有觸痛，腺體表面光滑，可以觸及震顫，并聽到持續(xù)來回的血管雜音。孕婦怕熱、多汗，物理檢查發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫升高，濕潤(rùn)多汗，手和面部皮膚發(fā)亮有光澤，偶見紅掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)?；颊?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴脫發(fā)，檢查可見頭發(fā)細(xì)、脆。有5%的Graves病患者有脛前黏液水腫，或浸潤(rùn)性皮膚病，合并妊娠高血壓綜合征時(shí)，有可凹性水腫。
2.眼征最常見，發(fā)生浸潤(rùn)性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯發(fā)亮而突出也叫甲亢“亮眼”。眼瞼退縮滯后，尤其患者向下看時(shí)，上眼瞼退縮滯后，向下閉眼時(shí)在眼瞼緣間可見明顯的鞏膜邊框。Graves病的浸潤(rùn)性眼病很特殊，即使甲亢已經(jīng)開始治療了一段時(shí)間，眼征可以持續(xù)存在。嚴(yán)重的甲亢眼病不多見，眼部的癥狀包括：眼部刺激、畏光、流淚和眼部不適，特別在看電視和閱讀后加重。疾病嚴(yán)重時(shí)看不清、出現(xiàn)復(fù)視。檢查可以發(fā)現(xiàn)患者凝視，眶周水腫，結(jié)膜充血水腫，眼瞼不能閉合，有的會(huì)發(fā)生角膜潰瘍，少數(shù)病例發(fā)生眼球不全脫位，視盤水腫。
3.四肢肌肉疲乏無力，改變體位時(shí)需要用手的支撐幫助，孕婦上樓梯感覺明顯心慌氣短。
4.心血管系統(tǒng)改變是甲狀腺毒癥的突出特點(diǎn)，外周阻力下降，心輸出量增加，心動(dòng)過速，休息時(shí)心率超過90次/min。脈壓差大，脈壓差>6.7kPa(>50mmHg)。體檢可見心臟跳動(dòng)彌散而有力，心界可能擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音響亮。甲狀腺毒癥患者有10%合并房顫，可以發(fā)生在過去沒有心臟病的婦女。1991年Easterling等人對(duì)6例甲亢合并妊娠婦女進(jìn)行了研究，自妊娠12周起對(duì)妊娠期母體進(jìn)行監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)心輸出量增加65%，總外周阻力降低35%，心率增加21%。因而他們提出甲亢孕婦血流動(dòng)力學(xué)的巨大改變是不容忽視的，即使甲狀腺功能糾正并維持正常，血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)匀粫?huì)繼續(xù)一段時(shí)間。
5.消化系統(tǒng)和新陳代謝改變，患者主訴怕熱，消瘦，食欲很好，進(jìn)食很多情況下，檢查孕婦體重不能隨孕周增加，個(gè)別嚴(yán)重者體重不長(zhǎng)甚至下降。腸蠕動(dòng)增加，大便稀軟，次數(shù)增加。
6.神經(jīng)系統(tǒng)不正常表現(xiàn)包括易激動(dòng)，易激惹，難于與別人相處，哭笑無常;專注時(shí)間縮短，雖然感到疲乏無力，仍然不能控制做動(dòng)作，活動(dòng)過度;手舌顫抖;類似肌無力，如由坐位站起或由臥位坐起需要用手支撐幫助。
7.較早出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征癥狀，如水腫、血壓高、蛋白尿。
8.胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR) 母親體重增加緩慢或不增，宮高、腹圍增加緩慢而小于應(yīng)有孕周，通過B超檢查，計(jì)算胎兒體重小于應(yīng)有孕周的第10百分位。
甲亢的診斷應(yīng)包括甲狀腺功能的評(píng)定及甲亢病因的確定，同時(shí)應(yīng)評(píng)定其合并情況。因?yàn)槿焉锖图卓旱陌Y狀體征存在重疊，診斷時(shí)應(yīng)予注意。食欲佳體重不增加和以Valsalva動(dòng)作不能緩解母親的心動(dòng)過速，有助于甲亢的診斷。若患者原已確診為甲亢，目前仍在治療者，則病史資料已可明確診斷。若屬妊娠中甲亢復(fù)發(fā)或妊娠中才發(fā)現(xiàn)甲亢者，則對(duì)有甲亢癥狀的孕婦通過檢查FT3、FT4、高敏TSH來幫助確診。若FT3、FT4升高，TSH降低，甲亢診斷可以成立。僅有TSH水平降低時(shí)不宜輕易做出亞臨床甲亢的診斷，要注意妊娠期TSH自身變化的特點(diǎn)。由于妊娠期血中甲狀腺球蛋白升高，所以TT3、TT4相應(yīng)升高，因此TT3、TT4對(duì)于妊娠期甲亢的診斷意義較小，TT3、TT4升高而TSH略低時(shí)不宜輕易做出甲亢的診斷。若TRAb和(或)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性，則對(duì)診斷為自身免疫性甲狀腺疾病有一定的提示意義。妊娠期放射性核素引入體內(nèi)的診斷方法屬嚴(yán)禁之列，以防胎兒甲狀腺組織遭受破壞產(chǎn)生甲狀腺功能低下，因?yàn)樘涸谠?2周起就有攝碘功能。主要有兩種情況：
9.妊娠合并甲亢妊娠期的生理變化，如心悸、多汗、不耐熱、食欲增加等高代謝綜合征甚至生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似;甲亢所致的體重下降被妊娠體重增加掩蓋;孕婦的高雌激素血癥使TBG升高，血TT3、TT4亦相應(yīng)增高;這些均給甲亢的診斷帶來困難，如體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或靜息時(shí)心率在100次/min以上應(yīng)疑及甲亢;如血FT3、FT4升高，TSH<0.5mU/L可診斷為甲亢。如同時(shí)伴有J彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血TSAb陽(yáng)性排除其他原因所致甲亢后，可診斷為GD，
10.hCG相關(guān)性甲亢 hCG與TSH的α亞基相同，兩者的受體分子十分類似，故hCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反映。當(dāng)hCG分泌顯著增多(如絨毛膜癌、葡萄胎或侵襲性葡萄胎，多胎妊娠等)時(shí)，可因大量hCG(或hCG類似物)刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢(亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG)?；颊叩募卓狠p重不一，血FT3、FT4升高,TSH降低，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血hCG顯著升高。hCG相關(guān)性甲亢往往隨血hCG的變化而消長(zhǎng)，中止妊娠或分娩后消失。
甲亢合并妊娠的診斷
甲亢合并妊娠的檢查化驗(yàn)
1.妊娠婦女疑有甲亢者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能化驗(yàn)檢查。絕大多數(shù)甲亢患者FT4、FT4I升高和TSH降低，個(gè)別亞臨床甲亢患者FT4在正常范圍或正常范圍的上限，需要測(cè)定TSH，TSH降低也可以肯定診斷。
2.TSHRAb的測(cè)定(可以參考TSI)，對(duì)Graves病產(chǎn)婦有重要參考意義，如：
(2)活動(dòng)性甲亢，正在用ATD治療中;
(3)有甲亢已經(jīng)或正在緩解，目前甲狀腺功能已經(jīng)正常，但胎兒心動(dòng)過速;
(4)胎兒生長(zhǎng)受限;
(5)超聲波檢查確定胎兒甲狀腺腫大。如果TSHRAb增加預(yù)示胎兒或新生兒甲亢。
3.各種不同病因所引起的甲亢，在實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床上各具特點(diǎn)。如Graves病患者，臨床上有突眼，血清學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)有TSI。
亞急性甲狀腺炎患者，除有甲亢的共同特征外，尚有發(fā)熱、乏力、多汗、寒戰(zhàn)等癥狀。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血沉明顯加快。本病多發(fā)生在春秋季節(jié)，甲狀腺炎同時(shí)常伴有咽炎、腮腺炎及呼吸道感染，甲狀腺輕度腫大，局部有壓痛。亞急性甲狀腺炎有暫時(shí)性甲亢，多不需抗甲狀腺藥物治療。
4.慢性淋巴性甲狀腺炎所致的甲亢，見于該疾病的早期階段，疾病后期進(jìn)入甲狀腺功能減退，甲狀腺質(zhì)地較韌。血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺抗體水平升高，包括球蛋白抗體和過氧化物酶抗體測(cè)定。
5.滋養(yǎng)細(xì)胞病有原發(fā)病特征，血βHCG升高為重要標(biāo)志，甲亢是伴發(fā)癥狀
6.血清鈣和堿性磷酸酶升高，約10%～27%甲亢患者血清鈣升高，來源于骨丟失，偶爾是甲亢合并有甲狀旁腺功能亢進(jìn)所引起。
妊娠期不宜做甲狀腺吸131Ⅰ檢查。過去應(yīng)用基礎(chǔ)代謝率(BMR)，甲亢患者BMR升高，但其準(zhǔn)確率僅為50%。
甲亢合并妊娠的鑒別診斷
與妊娠劇吐型甲亢相區(qū)別。妊娠8～14周，由于hCG刺激甲狀腺FT4、FT3升高，TSH可呈中度抑制，但TSH不低于0.1mU/L，TSAb陰性，則提示妊娠劇吐型甲亢。
甲亢合并妊娠的并發(fā)癥
母親和胎兒的預(yù)后直接與甲亢病情的控制程度有關(guān)。如果患者過去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已經(jīng)控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和新生兒預(yù)后都好。如果直到妊娠中期，母親仍然處于甲亢，母親和胎兒或新生兒的并發(fā)癥明顯增加。母親和胎兒及新生兒的并發(fā)癥如下：
母親的并發(fā)癥：流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊高征、胎盤早剝、充血性心力衰竭、甲亢危象、間斷感染、Ⅰ型糖尿病等。
胎兒及新生兒的并發(fā)癥：早產(chǎn)兒、死胎、 死產(chǎn)、畸形、FGR、小于胎齡兒(small for gestation age，SGA)、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒和(或)新生兒甲減、胎兒和(或)新生兒甲亢等。
甲亢合并妊娠的預(yù)防和治療方法
1.在非缺碘地區(qū)妊娠期禁用碘劑，除非在甲狀腺手術(shù)前或甲狀腺危象時(shí)。
2.哺乳婦女及新生兒也應(yīng)避免與碘的接觸，如應(yīng)用碘消毒劑治療，也可能導(dǎo)致新生兒甲減。
甲亢合并妊娠的西醫(yī)治療
(一)治療
甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、甲狀腺手術(shù)和核素治療3種方法。多數(shù)情況下患者采用藥物治療，藥物與手術(shù)比較更容易控制，更安全。因?yàn)?a href="/w/%E8%83%8E%E5%84%BF" title="胎兒">胎兒甲狀腺在妊娠9～10周就有濃集碘的作用，應(yīng)用131Ⅰ后，影響胎兒甲狀腺發(fā)育，放射性131Ⅰ的治療有可能造成先天甲減，131Ⅰ有放射性，對(duì)于發(fā)育期的胎兒屬于禁忌。
1.藥物治療
(1)抗甲狀腺藥物主要有丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)，甲巰咪唑(tapazole也稱mathimazole，MMI)和卡比馬唑(carbimazole)等。它們都能通過胎盤，都可以影響胎兒，但它們通過胎盤的量多少有別。丙硫氧嘧啶(PTU)與甲硫氧嘧啶(MTU)相比丙硫氧嘧啶(PTU)通過胎盤比甲硫氧嘧啶(MTU)量少。孕婦應(yīng)用甲巰咪唑(MMI)治療，曾有致胎兒畸形的報(bào)道，主要畸形是頭皮缺損，雖然偶見，但應(yīng)用甲巰咪唑(MMI)有顧慮。各種藥物相比較，在我國(guó)丙硫氧嘧啶(PTU)為首選，在美國(guó)近年有報(bào)道認(rèn)為丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)各具優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)生使用經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用。在歐洲國(guó)家常用卡比馬唑，它經(jīng)體內(nèi)代謝成甲巰咪唑(MMI)而發(fā)生作用。以上ATD的藥理作用主要是在甲狀腺內(nèi)抑制甲狀腺激素的有機(jī)化和在甲狀腺中單碘甲腺原胺酸的偶合，繼之減少甲狀腺激素的合成和釋放。丙硫氧嘧啶(PTU)在周圍組織中阻斷T4向T3的轉(zhuǎn)化，因?yàn)門3的生物效應(yīng)比T4強(qiáng)數(shù)倍，所以丙硫氧嘧啶(PTU)成為臨床醫(yī)師治療孕婦甲亢的首選藥物。
丙硫氧嘧啶(PTU)與甲巰咪唑(MMI)比較，丙硫氧嘧啶(PTU)半衰期大約只有1～2h，甲巰咪唑(MMI)半衰期6～8h，PTU給藥1次/8h，而甲巰咪唑(MMI)給藥2次/d;甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)同等劑量，甲巰咪唑(MMI)比丙硫氧嘧啶(PTU)作用強(qiáng)10倍，甲巰咪唑(MMI) 5mg相當(dāng)丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg作用;甲巰咪唑(MMI)不能結(jié)合血漿蛋白，容易通過胎盤，丙硫氧嘧啶(PTU)能結(jié)合血漿蛋白，丙硫氧嘧啶(PTU)比甲巰咪唑(MMI)透過胎盤少，對(duì)胎兒影響相對(duì)較小。
甲巰咪唑(MMI)配方是5mg片劑，每天2次給藥。丙硫氧嘧啶(PTU)配方是50mg片劑，每次應(yīng)用50～100mg，每8小時(shí)1次。
ATD給藥3～4周后方可慢慢控制住甲亢癥狀，因?yàn)楸蜓踵奏?PTU)不影響碘的攝取，也不影響已合成甲狀腺激素釋放，需等待體內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素消耗后才能顯效。在此期間內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化。如果臨床癥狀有改善，1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，當(dāng)血清T4值下降至正常，丙硫氧嘧啶(PTU)逐漸減少用量，如每次～50mg，每8小時(shí)1次，在妊娠末期，復(fù)查甲狀腺激素，將其維持在正常孕婦甲狀腺功能的上1/3高值。
據(jù)報(bào)道應(yīng)用丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)副作用相當(dāng)，大約5%可能出現(xiàn)副作用，包括藥疹、瘙癢、藥熱、惡心，一般很少見。粒細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)常檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類，當(dāng)粒細(xì)胞減少(定義是粒細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)<3000/ml，粒細(xì)胞缺乏標(biāo)準(zhǔn)<2000/ml)時(shí)，注意防止感染，常見的感染癥狀有：咽痛、發(fā)熱、不適和牙齦炎，給予住院治療，抗感染，糖皮質(zhì)激素及支持治療。其他少見的藥物毒性作用，如：丙硫氧嘧啶(PTU)可造成肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高，甲巰咪唑(MMI)可以引起膽汁淤積性黃疸。對(duì)輕度副作用或可更換其他種ATD藥物，對(duì)嚴(yán)重副作用需要停藥，并積極保肝治療。
卡比馬唑、甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)都可以通過胎盤，影響甲狀腺功能正常的胎兒，造成胎兒甲減、胎兒甲狀腺代償性增生、甲狀腺腫大及至新生兒甲減，或造成難產(chǎn)。過去主張?jiān)诮o予母親服用丙硫氧嘧啶(PTU)的同時(shí)，妊娠晚期加用甲狀腺粉(片)，目的是防止胎兒甲狀腺腫大和胎兒甲減。事實(shí)上T4，T3基本不能通過胎盤，自然也不能補(bǔ)充給胎兒，結(jié)果既不能防止胎兒甲狀腺腫，也不能防止胎兒甲減，相反還要增加母親的丙硫氧嘧啶(PTU)用量，目前多數(shù)醫(yī)生在給孕婦應(yīng)用丙硫氧嘧啶(PTU)的同時(shí)不再補(bǔ)充甲狀腺制劑了。
孕婦應(yīng)用甲巰咪唑(MMI)治療，曾有致胎兒畸形的報(bào)道，主要畸形是頭皮缺損，皮膚缺如處呈“潰瘍”樣損害，通常能夠自然愈合。應(yīng)用甲巰咪唑(MMI)治療甲亢過程中曾有17例生兒頭皮損害報(bào)道，在一般人群中這種損害發(fā)生率只占新生兒的0.03%，因此臨床醫(yī)師寧愿用丙硫氧嘧啶(PTU)，而不用甲巰咪唑(MMI)。
ATD藥物治療的目的是盡快地使亢進(jìn)的代謝正?；?，防止母親的并發(fā)癥，分娩正常新生兒，而使這些新生兒將來的生長(zhǎng)發(fā)育正常，日后不要在身體或智力上有任何后遺癥。我們建議妊娠期應(yīng)用最小劑量ATD，維持FT4在正常范圍的上1/3。ATD過量會(huì)引起胎兒甲減和甲狀腺腫大。
每一孕婦診斷甲亢，都應(yīng)該進(jìn)行治療，如果該孕婦癥狀很少或無癥狀，血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高，TSH降低，妊娠期體重增加正常，可以密切觀察，暫時(shí)不用藥。只有當(dāng)癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時(shí)才開始治療。某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解。甲亢經(jīng)常于產(chǎn)后復(fù)發(fā)，應(yīng)該密切隨診。
甲亢合并妊娠孕婦，產(chǎn)前檢查除了注意甲亢的臨床癥狀，醫(yī)生需合理分析解釋甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整ATD劑量外，還應(yīng)注意母嬰并發(fā)癥，從早孕開始妊娠期的系列并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、充血性心力衰竭、甲亢危象。對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)如胎心電子監(jiān)護(hù)、生物物理征象、血清TSHRAb檢查，B超估計(jì)胎兒生長(zhǎng)，觀察胎兒甲狀腺腫、胎兒心動(dòng)過速、胎動(dòng)減少及胎兒生長(zhǎng)受限等可反映胎兒甲狀腺功能異常癥狀。開始用ATD治療時(shí)，每2周隨診1次，并進(jìn)行甲狀腺激素檢查，病情穩(wěn)定后每4周化驗(yàn)1次，在甲狀腺功能化驗(yàn)中FT4和FT4I首先正?；S后FT3，而TSH在FT4正常后數(shù)周甚至數(shù)月后仍然低值，所以FT4和FT4I等同，都是觀察ATD作用的最好的指標(biāo)，用來調(diào)整ATD劑量，在開始治療2個(gè)月內(nèi)不用TSH作為調(diào)整ATD劑量的指標(biāo)，當(dāng)TSH正常，說明ATD夠量，應(yīng)考慮減量，妊娠晚期考慮停藥。
開始用ATD治療后化驗(yàn)改善要2～4周，達(dá)到效果要4～8周，如果患者病程短，癥狀輕，甲狀腺腫大不嚴(yán)重，對(duì)治療見效會(huì)快。此外孕婦體重增加，脈搏減慢是療效的最好指征。
(2)β腎上腺素阻滯劑：此藥用于控制代謝亢進(jìn)癥狀，如對(duì)心悸很有效，一般與ATD一起應(yīng)用，應(yīng)用數(shù)天即可，最多應(yīng)用數(shù)周直到癥狀消失停藥，不需長(zhǎng)期給藥。常用普萘洛爾(propranolol)，通常劑量20～40mg，每6～8小時(shí)1次。阿替洛爾(氨酰心安，atenalol)25～50mg，2次/d。治療數(shù)天后，癥狀改善，調(diào)整劑量，以心率在70～90次/min為滿意。應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑只作為基礎(chǔ)治療或者甲狀腺手術(shù)前與碘劑合用，為手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后防止甲狀腺危象發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)，據(jù)1991年Sherif報(bào)道33例甲亢孕婦合并應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑普萘洛爾和卡比馬唑(carbimazole)，為期6～12周，平均每天91mg，分3次服，自然流產(chǎn)率是24.4%，而對(duì)照組77例只服ATD，流產(chǎn)率是5.5%。β腎上腺素阻滯劑還具有降低血糖的作用，對(duì)胎兒生長(zhǎng)不利。
β受體阻滯劑治療甲亢患者心動(dòng)過速，但是普萘洛爾通過胎盤，也通過乳汁，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能造成胎兒生長(zhǎng)受限及心動(dòng)過緩，對(duì)新生兒也有不良作用。有人報(bào)道普萘洛爾增加子宮敏感性，降低血糖，有可能使孕婦發(fā)生早產(chǎn)、FGR，因此孕婦和哺乳婦女盡量避免應(yīng)用。
(3)孕婦服用含碘藥物問題應(yīng)引起重視，長(zhǎng)期服用含碘藥物，有可能會(huì)導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫大，氣管阻塞，先天性甲減或胎死宮內(nèi)，最常使用的含碘藥物有：lugol液、含碘的咳嗽藥水、含碘的治療支氣管擴(kuò)張藥物、含碘的陰道坐浴藥等。哺乳婦女及新生兒也應(yīng)避免與碘的接觸，如應(yīng)用碘消毒劑治療，也可能導(dǎo)致新生兒甲減。因此在非缺碘地區(qū)妊娠期禁用碘劑，除非在甲狀腺手術(shù)前或甲狀腺危象時(shí)。
(4)產(chǎn)科醫(yī)生治療早產(chǎn)時(shí)常用沙丁胺醇、利托君(安寶)，這類藥物屬于β受體興奮劑，它們具有抑制子宮收縮作用，用于保胎，同時(shí)又有加快心率、升高血糖的副作用。對(duì)有甲亢孕婦，增加心臟負(fù)擔(dān)，治療甲亢孕婦早產(chǎn)時(shí)不適宜應(yīng)用β受體興奮劑。
2.甲狀腺手術(shù)治療 妊娠合并甲亢很少需要甲狀腺手術(shù)治療，對(duì)ATD治療不耐受的很少，如果孕婦用PTU后，不能控制甲亢的癥狀，甲狀腺激素的各項(xiàng)指標(biāo)不下降;或者應(yīng)用ATD有嚴(yán)重的副作用;懷疑甲狀腺病變是甲狀腺惡性腫瘤;甲狀腺體積明顯大或甲狀腺結(jié)節(jié)增大;或患者不能配合用藥才可以考慮甲狀腺手術(shù)治療。
妊娠早期甲狀腺切除容易引起流產(chǎn)，妊娠晚期手術(shù)又有可能引起早產(chǎn)。只有妊娠中期比較適宜，一般采取次全甲狀腺切除術(shù)。手術(shù)可有諸多危險(xiǎn)和不足之處，如喉返神經(jīng)損傷，聲帶麻痹，聲音嘶啞。切除甲狀腺過多，術(shù)后甲減，需要長(zhǎng)期甲狀腺素補(bǔ)充治療。術(shù)前需要充分藥物準(zhǔn)備，手術(shù)后需要保胎，密切隨診甲狀腺功能。
3.甲狀腺放射性碘治療 對(duì)孕婦應(yīng)用放射性碘治療甲亢屬于禁忌。在妊娠12周以后，胎兒甲狀腺能夠濃集碘時(shí)危害更大，妊娠12周前即妊娠早期胚胎或胎兒接觸放射性碘主要問題是致畸及其他可能損傷，以及發(fā)生胎兒先天甲減。為此妊娠期不考慮應(yīng)用放射性碘治療甲亢。妊娠前，為了避免妊娠，建議非妊娠婦女應(yīng)用放射性碘治療甲亢前。采取嚴(yán)格避孕措施，治療時(shí)間應(yīng)在月經(jīng)開始2周內(nèi)，治療前進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，除外已經(jīng)妊娠。
1979年Stoffer報(bào)道，妊娠早期接受放射性碘治療的237例甲亢婦女，妊娠結(jié)局是：55例選擇治療性流產(chǎn)，剩余182例，其中2例自然流產(chǎn)、2例胎死宮內(nèi)、1例生兒死亡，因?yàn)?a href="/w/%E8%83%86%E9%81%93%E9%97%AD%E9%94%81" title="膽道閉鎖">膽道閉鎖，6例生兒出生時(shí)甲減、4例智力低下，所以妊娠期甲狀腺放射性碘治療造成嚴(yán)重不良后果不容忽視。
(二)預(yù)后
母親和胎兒的預(yù)后直接與甲亢病情的控制程度有關(guān)。如果患者過去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已經(jīng)控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和新生兒預(yù)后都好。
參看
| 關(guān)于“甲亢合并妊娠”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |