排泄性尿路造影
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“排泄性尿路造影”是用以顯示包括腎盂腎盞系統(tǒng)、輸尿管、膀胱的重要方法，它不僅可給我們提供上述部位的形態(tài)、結(jié)石在尿路分布關(guān)系，而且還可給我們提供分側(cè)腎臟的分泌功能等方面的信息。雖然有其他一些影像技術(shù)如磁共振尿路成像等在尿路造影成像中的應(yīng)用，但是，IVu目前仍然是尿路結(jié)石造影檢查的首選方法。排泄性尿路造影也稱靜脈腎盂造影(IVP)或靜脈尿路造影(IVu)，
排泄性尿路造影是泌尿系統(tǒng)常用的造影檢查方法。造影劑為三碘有機(jī)化合物，常用的有泛影葡胺等離子造影劑，以及碘苯六醇等非離子型造影劑，后者其毒性與副作用低，效果較理想，但售價(jià)較為昂貴。有機(jī)碘液在靜脈注射后，幾乎全部經(jīng)腎小球濾過而進(jìn)入腎小管，最后排入腎盞、腎盂而使之顯影，不但可以顯示腎盞、腎盂及輸尿管、膀胱內(nèi)腔的解剖形態(tài)，而且可以了解兩腎的排泄功能。嚴(yán)重的肝、腎和心血管疾病為本法的禁忌證，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、過敏體質(zhì)、妊娠、多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病 特別是合并尿中毒癥者）為相對(duì)禁忌證，應(yīng)慎用。
檢查前準(zhǔn)備及檢查方法
在進(jìn)行IVu檢查前，要詳細(xì)了解病人的全身情況、過敏史以及腎臟功能情況。對(duì)造影劑過敏、中重度腎功能不全的病人禁用IVu檢查。多發(fā)性骨髓瘤患者、糖尿病患者除非已存在腎功能不全，一般不是IVu檢查的絕對(duì)禁忌證。輕度腎功能不全的病人及多發(fā)性骨髓瘤患者，在進(jìn)行IVU檢查前后靜脈補(bǔ)液治療或補(bǔ)液后應(yīng)用速尿或甘露醇刊尿可減輕腎臟損傷。有心力衰竭的病人，IVu檢查應(yīng)在病情穩(wěn)定條件下進(jìn)行，并減少造影劑容量以減輕對(duì)心臟的負(fù)荷。檢查當(dāng)天早餐禁食水，腸道準(zhǔn)備同尿路平片檢查。造影劑注射前必須先行尿路平片檢查，排泄性尿路造影檢查根據(jù)病人的情況及醫(yī)生的需要選擇不同造影劑用量(單劑量、雙劑量或大劑量)、不同給予方式(靜脈慢速滴注及快速注射)以及不同的攝片間隔(常規(guī)攝片及延遲攝片)等。
靜脈尿路造影片分析
排泄性尿路造影對(duì)泌尿系結(jié)石的主要價(jià)值并不在于診斷結(jié)石，而在于了解結(jié)石對(duì)病人腎臟功能的影響，查找容易發(fā)生結(jié)石和影響結(jié)石治療的腎臟解剖異常，確定結(jié)石在尿碧中的相對(duì)位置等。
排泄性尿路造影結(jié)果分析一定要結(jié)合尿路平片。由于造影劑的影響，體積小、密度高的結(jié)石與造影劑相近時(shí)，腎盂結(jié)石易被造影劑掩蓋，與腎盂內(nèi)腫瘤、血塊、真菌球一樣在造影片上表現(xiàn)為充盈缺損。同樣輸尿管結(jié)石的診斷與結(jié)石的大小、密度、尿路梗阻的情況、腎臟功能以及輸尿管外因素(血管、淋巴結(jié)鈣化、骨島及靜脈石)存在與否等因素有關(guān)，有時(shí)需要進(jìn)行B超、cT或逆行尿路造影以及側(cè)位攝片檢查方能鑒別。
排泄性尿路造影能對(duì)腎臟功能進(jìn)行粗略的評(píng)估，確定腎積水的程度、殘存的腎實(shí)質(zhì)多寡以及結(jié)石治療后病變腎臟恢復(fù)的可能性等。在腎功能尚好時(shí)，排泄性尿路造影可準(zhǔn)確顯示結(jié)石梗阻部位。在嚴(yán)重梗阻時(shí)，造影劑常不能到達(dá)梗阻部位。在腎功能受損嚴(yán)重時(shí)需行雙劑量或大劑量造影或延遲攝片才能確定。一些單劑量造影劑腎臟不顯影的所謂“無功能”腎臟，加大造影劑劑量(雙劑量或大劑量)或延遲攝片往往可以見到腎臟顯影。
在臨床上，根據(jù)腎盞、腎盂擴(kuò)張情況將腎積水程度分為輕、中、重三度：
①輕度，即腎小盞杯口變平，腎大盞擴(kuò)張?jiān)龃殖疏茽睿?/p>
②中度，即腎盞繼續(xù)擴(kuò)張?jiān)龃帧⒛I盂擴(kuò)張?bào)w積增大，但各盞系分界清楚；
③重度，即腎盂、腎盞擴(kuò)張、增大，互相融合成球狀，嚴(yán)重腎功能受損時(shí)，顯影淺淡或不顯影。
在慢性不全性結(jié)石梗阻時(shí)，腎盂、腎盞顯著擴(kuò)張。根據(jù)梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短，腎臟功能可表現(xiàn)中至重度受損，嚴(yán)重受損側(cè)腎臟功能恢復(fù)較差。在急性尿路梗阻發(fā)生時(shí)，由于腎小球有效濾過壓下降，濾過率降低，腎近曲小管水及鈉重吸收增高，導(dǎo)致造影劑在腎實(shí)質(zhì)停留時(shí)間延長(zhǎng)濃聚，梗阻超過1～2天，可見到腎盞輕度擴(kuò)張、有時(shí)可見到腎周造影劑外滲現(xiàn)象。盡早解除梗阻，腎功能可較好恢復(fù)。靜脈尿路造影還可同時(shí)了解梗阻對(duì)側(cè)腎臟及尿路情況。
在進(jìn)行經(jīng)皮腎取石時(shí)，弄清腎盞錐體及。腎小盞的精確解剖位置對(duì)決定經(jīng)皮通道尤為重要，有時(shí)需要進(jìn)行斜位或側(cè)位攝片才能確定。
尿路造影臨床診斷
(1)尿路梗阻：造影表現(xiàn)為腎盂或腎盂輸尿管積水，應(yīng)注意積水程度，尋找梗阻部位及可能的原因。在排除結(jié)石、腫瘤、結(jié)核及炎癥狹窄等常見的原因后，腎盂輸尿管連接部梗阻常要考慮先天性的原因，尤其兒童或青少年。一側(cè)性積水多為上尿路梗阻引起；下尿路梗阻所引起的腎盂輸尿管積水大都為雙側(cè)性的。
(2)感染性疾病：腎結(jié)核可見干酪破壞性病變特征，早期結(jié)核時(shí)造影顯示小盞頂端受侵蝕，邊緣不整齊呈鼠咬狀，與小盞相通的一團(tuán)或多團(tuán)邊緣不整齊的造影劑積聚，腎盂腎盞邊緣不整齊及出現(xiàn)不規(guī)則狹窄變形現(xiàn)象；病變發(fā)展，腎實(shí)質(zhì)及腎盂腎盞廣泛破壞，常不顯影，或隱約可見積膿的腎盂腎盞同腎實(shí)質(zhì)的膿腔相匯合而難于分辨。慢性腎盂腎炎的主要病理變化為腎間質(zhì)炎癥和纖維化，纖維化始于髓質(zhì)，先發(fā)生腎乳頭的疤痕退縮，進(jìn)而形成皮質(zhì)凹陷或扁平疤痕和腎的萎縮。反復(fù)尿路感染病人可有腎損害表現(xiàn)。
(3)腎腫瘤及腫瘤樣病變：腎實(shí)質(zhì)腫瘤可見腎影局部凸隆增大，腎盞腎盂變窄、變形、分離和移位。惡性腫瘤還可見腎盂腎盞變僵直和邊緣不整齊。腎盂腫瘤主要顯示為不規(guī)則充盈缺損，腎盂腎盞移位多較輕，腎外形多無顯著凸隆改變。腎囊腫，腎盞的壓跡多呈弧形，邊界銳利，腎盞頂端完整無侵蝕。多囊腎腎影常顯著增大，腎盞普遍分離并伸長(zhǎng)，伴多處邊緣光滑的弧形壓跡；壓跡常為多方面的，且多為雙側(cè)性。
(4)先天性異常：如獨(dú)腎時(shí)在一側(cè)無腎陰影，無腎盂腎盞顯影，而另一側(cè)腎呈代償性肥大；腎發(fā)育不全除腎小外，腎盂數(shù)目減少或缺如，腎盂呈莖突狀；蹄鐵腎可見腎盂腎盞輸尿管的長(zhǎng)軸上端向外傾斜，下端向內(nèi)收，呈“倒八”字形，常合并腎盂積水；腎旋轉(zhuǎn)失?？梢娔I盂和腎門位于腎的腹面，腎盞向后向內(nèi)側(cè)，也可合并腎盂積水。
(5)腎血管性高血壓：患側(cè)腎小，腎盂腎盞最初顯影較健側(cè)淺淡，但最后反比健腎濃密，腎盂輸尿管邊緣多壓跡，腎實(shí)質(zhì)可見局灶皮質(zhì)缺損。
另外，Ivu檢查還可用于診斷與結(jié)石疾病發(fā)生及治療有關(guān)的泌尿系解剖異常，如腎臟旋轉(zhuǎn)不良、異位腎、馬蹄腎、重復(fù)腎、海綿腎，腔靜脈后輸尿管、雙輸尿管、腎輸尿管交界處狹窄等以及其他原因所致的尿路梗阻。
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