手、足部厚壁水皰
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大皰性表皮松解可表現(xiàn)為局限性大皰性表皮松解癥，始于兒童時(shí)期或更晚，是最常見(jiàn)的一型。也可以到成人時(shí)才出現(xiàn)，表現(xiàn)為在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)手、足部厚壁水皰。常見(jiàn)手足多汗。足部的水皰常繼發(fā)感染。
目錄 |
手、足部厚壁水皰的原因
(一)發(fā)病原因
大皰性表皮松解癥依其透射電鏡下水皰形成的水平可分為3大類(lèi)(見(jiàn)表1)。真皮-表皮交界區(qū)內(nèi)編碼蛋白的不同基因突變提供了臨床上不同亞型間表現(xiàn)不同的分子基礎(chǔ)。單純型大皰性表皮松解癥的表皮松解水平在基底細(xì)胞層，是基底細(xì)胞角質(zhì)蛋白基因KRT5和KRTl4突變的結(jié)果。交界型大皰性表皮松解癥的組織松解發(fā)生在真皮表皮基底膜的透明帶水平，超微結(jié)構(gòu)顯示半橋粒錨細(xì)絲復(fù)合體異常，其編碼錨細(xì)絲蛋白.層粘連蛋白5(1aminin)的3個(gè)肽α3、β3和γ2的基因發(fā)生特異突變。另外，在交界型大皰性表皮松解癥的亞型中發(fā)現(xiàn)編碼半橋粒組成成分的基因突變，包括編碼α6β4整合素β4亞單位基因的突變和編碼18OkDa的大皰性類(lèi)天皰瘡抗原BPAG2，也稱(chēng)Ⅶ型膠原基因的突變。營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥的組織松解發(fā)生在致密帶下錨原纖維水平，目前只發(fā)現(xiàn)Ⅶ型膠原基因(COL7A1)突變。
(二)發(fā)病機(jī)制
疾病的分子病理生理學(xué) ;角蛋白多肽的突變位點(diǎn)與單純性大皰性表皮松解癥的嚴(yán)重性之間有密切關(guān)系。D-M型角蛋白突變位于多肽中央螺旋桿區(qū)的氨基(1A)或羥基(2B)端，K型突變的位置較傾向于桿區(qū)的中央部分，w-c型突變位置經(jīng)?；蛘呶挥跅U區(qū)的非螺旋連接(L12)區(qū)，或位K5的前端。
1.單純型大皰性表皮松解癥(Epidermolysis bullosa simplex，EBS)遺傳學(xué)基礎(chǔ) 單純型大皰性表皮松解癥患者角蛋白K5及K14基因的分析，發(fā)現(xiàn)了角蛋白三種主要亞型的突變。功能研究顯示這些突變導(dǎo)致了，疾病。此病基因定位于染色體12qll～q13或17q12～q21，角蛋白K5和K14分別位于兩個(gè)位點(diǎn)。因此，單純型大皰性表皮松解癥是因特異性基本角蛋白基因缺陷引起。已報(bào)道的大多數(shù)病例存在這兩角蛋白基因編碼區(qū)的點(diǎn)突變。然而，基因缺陷也可能位于K5和K14基因以外。最近發(fā)現(xiàn)，伴有肌營(yíng)養(yǎng)小良的單純性大皰性表皮松解癥與一種角蛋白絲相關(guān)蛋白(plectin)突變相關(guān)。因?yàn)榻堑鞍谆蚣?a href="/index.php?title=%E8%BD%AC%E5%BD%95%E4%BA%A7%E7%89%A9&action=edit&redlink=1" class="new" title="轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物長(zhǎng)度(1.8～2.1kDa)較小，單純型大皰性表皮松解癥患者角蛋白突變的篩查大多由DNA測(cè)序來(lái)實(shí)施。特別是當(dāng)可進(jìn)行皮膚活檢.角質(zhì)形成細(xì)胞培養(yǎng)及mRNA提取時(shí)。如果一種抗體被用于診斷和分析，那么針對(duì)角蛋白多肽關(guān)鍵區(qū)域的一組抗體的產(chǎn)生可有利于將來(lái)的診斷。此外，隨著形態(tài)-敏感膠電泳(CSGE)等方法的引入，可對(duì)DNA單個(gè)堿基的改變做出快速檢測(cè)。對(duì)角蛋白基因突變的篩查現(xiàn)存也可變得更加簡(jiǎn)易了。此方法在涉及大量患者標(biāo)本篩查時(shí)尤其有用。它也消除了對(duì)整條基岡或轉(zhuǎn)錄基因測(cè)序的需要。
2.營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(dystrophic)遺傳學(xué)基礎(chǔ) 在正常皮膚，Ⅶ型膠原分了形成反向二聚體，通過(guò)重疊的羧基末端連接起來(lái)。這種聯(lián)結(jié)通過(guò)鏈內(nèi)的二硫鍵加強(qiáng)。這種穩(wěn)固的Ⅶ型膠原分子側(cè)向聚集形成錨原纖維。這樣，Ⅶ型膠原合成后，進(jìn)一步裝配成錨原纖維。因此，在轉(zhuǎn)錄或翻譯水平影響Ⅶ型膠原合成或干擾其超分子裝配成錨原纖維的突變都可表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。
對(duì)于HS-RDEB，目前發(fā)現(xiàn)患者Ⅶ型膠原的兩個(gè)等位基因的提前終止密碼子(PTC)的突變基因有低水平表達(dá)，但翻譯的蛋白在其羧基末端被截?cái)?，不能裝配成錨原纖維。這種與HS-RIDEB超微結(jié)構(gòu)中完全缺乏錨原纖維的改變一致，這也可解釋此型的特點(diǎn)皮膚極度脆弱。在輕型RDEB，等位基因可以編碼全長(zhǎng)的Ⅶ型膠原多肽，但常發(fā)生錯(cuò)義突變從而改變了蛋白質(zhì)的空間構(gòu)象，因此影響了錨原纖維裝配。
目前檢測(cè)到顯性遺傳型大皰性表皮松解癥的突變是發(fā)生在膠原分子內(nèi)以重復(fù)Gly-X-Y氨基酸序列為特征的結(jié)構(gòu)域的甘氨酸殘基替代。甘氨酸替代使膠原三環(huán)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，干擾了其分泌，并且使其易于在胞外降解。因此，甘氨酸替代的作用是在翻譯后水平。由于Ⅶ型膠原是由三個(gè)相同的α1(Ⅶ)多肽組成的同質(zhì)二聚體，則1/8的三環(huán)分子是正常的。因此口可形成一些正常的錨原纖維，這與超微結(jié)構(gòu)觀察到的細(xì)錨原纖維和DDEB相對(duì)較輕的臨床表現(xiàn)一致。除了經(jīng)典的DDEB型外，兩種臨床亞型(脛前營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥和Bart綜合征)中存在甘氨酸替代突變。
3.交界型大皰性表皮松解癥(JEB)遺傳學(xué)基礎(chǔ) 與前兩型大皰性表皮松解癥中觀察到的基因純合性不同，交界型大皰性表皮松解癥顯示很高程度的基因雜合性，目前認(rèn)為至少六個(gè)不同的基因與其發(fā)病有關(guān)。在交界型大皰性表皮松解癥(JEB)，水皰發(fā)生在真皮表皮交界的基底膜內(nèi)，即透明帶或重疊的半橋粒水平。電鏡下，觀察到半橋粒錨絲復(fù)合體區(qū)有異常。對(duì)大量致死性和非致性交界型大皰性表皮松解癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，編碼錨細(xì)絲蛋白-層粘連蛋白5的3個(gè)組成多肽α3、β3和β2的3個(gè)基因發(fā)生特異突變。最近，在交界型大皰性表皮松解癥的一些亞型中檢測(cè)到編碼半橋粒其他成分的基因發(fā)生突變。例如，在一個(gè)大皰性表皮松解癥合并幽門(mén)閉鎖患者身上檢測(cè)到編碼表皮細(xì)胞特異性整合素α6、β4的亞單位β4的基因突變。交界型大皰性表皮松解癥中，臨床表現(xiàn)較輕的全身性營(yíng)養(yǎng)不良性良性大皰性表皮松解癥的患者顯示編碼180kDa的大皰性類(lèi)天皰瘡抗原2(BPAG2，亦稱(chēng)為XⅦ型膠原)的基因突變。日前對(duì)交界型大皰性表皮松解癥分子基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)半橋粒一錨細(xì)絲復(fù)合體的復(fù)雜性和在發(fā)病中的作用。
Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥，突變檢測(cè)顯示層粘連蛋白5每個(gè)基因均有突變(LAMA3、LAMB3和LAMC3，3個(gè)基因分別編碼α3、β3和γ2鏈)。發(fā)現(xiàn)大多數(shù)突變發(fā)生于LAMB3基因，存在著導(dǎo)致突變的兩個(gè)熱點(diǎn)區(qū)，即R42x和R635x。同時(shí)目前發(fā)現(xiàn)的所有突變均導(dǎo)致提前終止密碼子的產(chǎn)生，從而通過(guò)反義介導(dǎo)的mRNA降解機(jī)制使相應(yīng)的mRNA轉(zhuǎn)錄降至很低水平。非Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥也有層粘連蛋白5基因的突變。在某些病例，層粘連蛋白5基因的其中一個(gè)基因的突變是提前終止密碼。然而，其他的基因突變是錯(cuò)義突變或框架內(nèi)外顯子跳躍突變，在這些病例中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)區(qū)域基因突變。這些研究顯示帶完整羧基末端的全長(zhǎng)多肽能裝配成三維分子。三維結(jié)構(gòu)分子在錨細(xì)絲中有一定作用。
有一些患者的大皰發(fā)生在半橋粒內(nèi)及其周同并且依其組織的超微結(jié)構(gòu)的分類(lèi)和臨床病情嚴(yán)重程度被認(rèn)為“假交界型”。半橋粒(HD)的主要組成成分主要是命名為HDl～HD5的多肽。這些多從的異常很可能是交界型大皰性表皮松解癥這些亞型的原因。根據(jù)超微結(jié)構(gòu)的變化，在半橋粒水平發(fā)牛水皰的大皰性表皮松解癥患者至少可分為3類(lèi)。其臨床表現(xiàn)不同于任何一類(lèi)經(jīng)典的大皰性表皮松解癥。它們是全身營(yíng)養(yǎng)不良性良性大皰性表皮松解癥(GABEB)、伴幽門(mén)閉鎖的大皰性表皮松解癥(PA-JEB)和伴肌營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(EB/MD)。在非致死性大皰性表皮松解癥的特殊亞型即全身性營(yíng)養(yǎng)不良性良性大皰性表皮松解癥中，發(fā)現(xiàn)BPAG2基因發(fā)生突變。非致死性交界型大皰性表皮松解癥的另一罕見(jiàn)亞型的特點(diǎn)為幽門(mén)狹窄和皮膚起皰為其首發(fā)癥狀，它是β整合素基岡的突變的結(jié)果。
手、足部厚壁水皰的診斷
1.單純型大皰性表皮松解癥(EBS) 是以表皮內(nèi)水皰為特征，主要由角蛋白突變所引起的一組遺傳性皮膚病，侵襲1/4萬(wàn)人群。根據(jù)臨床的嚴(yán)重性進(jìn)一步分成不同亞型。單純型大皰性表皮松解癥家族的外顯率高，且它最嚴(yán)重的亞型，疾病在出生時(shí)就表現(xiàn)明顯。
至少有11種亞型的單純型大皰性表皮松解癥，其中7種為常染色體顯性遺傳。3種最常見(jiàn)亞型均為常染色體顯性遺傳，包括泛發(fā)性大皰性表皮松解癥(Koebnet)、局限性大皰性表皮松解癥(Weber Cockayne)和皰疹樣大皰性表皮松解癥(Dowling Meata，表2)。隨著年齡增長(zhǎng)起皰可顯著減少，有時(shí)可幾個(gè)月不起皰，可能是隨著患者年齡長(zhǎng)大，表皮充分伸展，其所受的機(jī)械性張力自然減小。
(1)泛發(fā)性大皰性表皮松解癥：始于新生兒至嬰兒早期，多見(jiàn)于手、足和四肢。也可見(jiàn)掌跖過(guò)度角化和脫屑。多不累及甲、齒和口腔黏膜。
(2)局限性大皰性表皮松解癥：始于兒童時(shí)期或更晚，是最常見(jiàn)的一型。也可以到成人時(shí)才出現(xiàn)，表現(xiàn)為在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)手、足部厚壁水皰。常見(jiàn)手足多汗。足部的水皰常繼發(fā)感染。
(3)皰疹樣大皰性表皮松解癥：出生時(shí)即可見(jiàn)，是最嚴(yán)重的一型，水皰泛發(fā)全身，可累及口腔黏膜。嬰兒期可出現(xiàn)明顯的炎癥伴粟粒疹，在兒童早期水皰多不結(jié)痂。軀干部和四肢近端可白發(fā)成群或“皰疹樣”水皰，因?yàn)樗?a href="/w/%E8%A3%82%E9%9A%99" title="裂隙">裂隙位于表皮內(nèi)，愈后不留瘢痕。指(趾)甲可能脫失，但通常可再生。
與前兩型不同，遇熱后水皰不會(huì)加重。到6、7歲時(shí)可出現(xiàn)掌跖角化過(guò)度。盡管一些患者水皰非常嚴(yán)重，但很少危及生命。因?yàn)榫窒扌云つw屏障功能喪失，易于繼發(fā)感染。
伴肌營(yíng)養(yǎng)不良的單純型大皰性表皮松解癥是惟一非角蛋白突變的單純型大皰性表皮松解癥，與Koeber型類(lèi)似，但成人期出現(xiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。
2.營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥 在水皰形成后愈合常伴有瘢痕和粟粒疹形成。因錨絲Ⅶ型膠原突變而致表皮下水皰。主要包括4種亞型，即Cockayne Touraine顯性遺傳型、Pasini白色丘疹樣顯性遺傳型、局限型隱性遺傳型和泛發(fā)性隱性遺傳型。此外，還有一些罕見(jiàn)亞型。如Bart綜合征，新生兒暫時(shí)性大皰性表皮松解癥等。
(1)顯性遺傳型：Cockayne Touraine。病中，水皰多見(jiàn)下肢端，有甲營(yíng)養(yǎng)不良，始于嬰兒或兒童早期。愈合后因增生而形成瘢痕和粟粒疹。口腔損害不常見(jiàn)，牙齒多正常。Pasini型多始于出生時(shí)，水皰密集伴萎縮性瘢痕和粟粒疹。在無(wú)明顯外傷的情況下。膚色、瘢痕樣丘疹自發(fā)出現(xiàn)于軀下，稱(chēng)為白色丘疹樣損害(albopapuloid lesions)。后期水皰主要局限于四肢，偶發(fā)全身。常見(jiàn)甲營(yíng)養(yǎng)不良或甲缺失。黏膜表面和牙齒輕度累及。
(2)隱性遺傳型：臨床表現(xiàn)多樣。不嚴(yán)重的局限損害稱(chēng)為mitis(輕)型，見(jiàn)于出生時(shí)，常累及肢端，伴關(guān)節(jié)表面萎縮性瘢痕和甲營(yíng)養(yǎng)不良，但黏膜很少累及。表現(xiàn)較輕的局限性損害與局限性顯性遺傳型不易區(qū)別。嚴(yán)重型損害具致殘性，稱(chēng)為Hallopeau-Siemens(HS-RDEB)型。出生時(shí)現(xiàn)廣泛的水皰，嬰兒期繼續(xù)擴(kuò)展導(dǎo)致明顯的瘢痕形成。獲得性并指常導(dǎo)致手足部出現(xiàn)“拳擊手套”樣畸形。瘢痕從近端發(fā)展，進(jìn)而累及整個(gè)肢體，形成彎曲攣縮?？衫奂凹?、齒和頭皮。多數(shù)黏膜表面持續(xù)累及，伴復(fù)發(fā)性水皰和糜爛，導(dǎo)致食管狹窄和蹼化、尿道和肛門(mén)狹窄、包莖和角膜瘢痕。常合并營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩和慢性混合性貧血HS-RDEB最嚴(yán)重的合并癥是在慢性糜爛區(qū)域發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。高于50%的HS-RDEB患者在30歲左右時(shí)發(fā)展為此癌，許多死于癌轉(zhuǎn)移。
(3)Bart綜合征：為DDEB的臨床亞型，呈常染色體顯性遺傳，是由Bart等首先報(bào)道，以先天性局限性皮膚缺損、機(jī)械性水皰和甲畸形為特征的疾病，預(yù)后較好。
(4)新牛兒暫時(shí)性大皰性表皮松解癥：1985年，Hashimoto等報(bào)道一新生兒在每次的輕微損傷后，皮膚上出現(xiàn)水皰、基底膜下發(fā)生分離、膠原和錨絲變性。至4個(gè)月大時(shí)很快痊愈。甲無(wú)任何損傷，皮損愈后無(wú)瘢痕形成。一般認(rèn)為本病有以下特點(diǎn)：①出生時(shí)或摩擦誘發(fā)水皰、大皰性皮疹。②出上幾個(gè)月后可自行恢復(fù)。③無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性瘢痕。④表皮下皰始于真皮乳頭層。⑤電鏡觀察到膠原溶解和破壞的錨絲。⑥粗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有角質(zhì)形成細(xì)胞的星狀體。
3.交界型大皰性表皮松解癥(JEB) 至少存在6種臨床、亞型，最常見(jiàn)的有3型，Herlitz型、mitis型和泛發(fā)性良性營(yíng)養(yǎng)不良型(GABEB)。
(1)Herlitz型：又稱(chēng)為致死型和gravis型，常不能存活過(guò)嬰兒期，40%多在出生后l年內(nèi)夭折。是所有大皰性表皮松解癥中最嚴(yán)重的一型。出生時(shí)可見(jiàn)到泛發(fā)性水皰，伴嚴(yán)重的口周肉芽組織。甲常在早期脫失，再生時(shí)表現(xiàn)為甲營(yíng)養(yǎng)不良。齒因釉質(zhì)缺失而營(yíng)養(yǎng)不良，多數(shù)黏膜表面有慢性侵蝕。頭皮損害?？梢?jiàn)到慢性不愈合的侵蝕伴增殖性肉芽組織。系統(tǒng)損害包括整個(gè)上皮水皰，伴呼吸、胃腸道和生殖泌尿系統(tǒng)累及。常合并有氣管水皰、狹窄或阻塞，聲音嘶啞是早期嬰兒惡化的征兆。顯著的生長(zhǎng)遲緩和頑固性混合性貧血使治療更加困難。患兒常死于敗血癥、多器官衰竭和營(yíng)養(yǎng)不良。少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括幽門(mén)和十二指腸閉鎖，因整合素基因突變而皮膚黏膜脆性極高。幽門(mén)閉鎖多合并有泌尿系統(tǒng)異常如腎盂積水和腎炎。
(2)Mitis(輕)型：又稱(chēng)為非致死型，一些患兒在出生時(shí)表現(xiàn)為中等度的交界性損害，或雖為嚴(yán)重性損害但可存活過(guò)嬰兒期，并隨年齡增長(zhǎng)而緩解。聲音嘶啞多較輕或無(wú)。頭皮與甲損害較明顯，口周不愈合的損害多見(jiàn)于4～10歲的患兒。罕見(jiàn)表現(xiàn)包括四肢或皺褶部位出現(xiàn)交界性水皰。
(3)GABEB：為非致死型的亞型，出生時(shí)出現(xiàn)全身皮膚累及。主要在四肢出現(xiàn)大小不一的水皰，軀干、頭皮和面部也可累及?？沙掷m(xù)至成人，伴有四肢、軀干和頭皮部的漿液性或血性水皰和慢性損害。在溫度升高時(shí)水皰增多增大。水皰萎縮性愈合是本型的特有表現(xiàn)。甲可出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。常見(jiàn)有或無(wú)瘢痕性脫發(fā)?？捎休p度口腔黏膜累及及因釉質(zhì)缺失而致齒營(yíng)養(yǎng)不良。水皰隨年齡增長(zhǎng)而改善，但牙齒異常和萎縮瘢痕損害可持續(xù)至成人。生長(zhǎng)正常，貧血罕見(jiàn)。
1.為了正確診斷單純型大皰性表皮松解癥，需做皮膚活檢。皮膚活檢的超微結(jié)構(gòu)分析可以明確皮膚中裂隙的位置，因此將單純型大皰性表皮松解癥同其他類(lèi)型的EB區(qū)別開(kāi)來(lái)。它也可進(jìn)一步區(qū)別其他水皰性皮膚病，例如表皮松解性角化過(guò)度(EH)，它在病理上與單純型大皰性表皮松解癥相似，但侵犯表皮基底細(xì)胞上層而不是基底細(xì)胞層。在少數(shù)病例中，此方法也被用做產(chǎn)前診斷?，F(xiàn)在對(duì)單純型大皰性表皮松解癥遺傳學(xué)基礎(chǔ)的理解使產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢(xún)成為可能，它可在孕早期進(jìn)行，對(duì)胎兒的危險(xiǎn)比皮膚活檢小。
2.突變分析在大皰性表皮松解癥產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用 就遺傳咨詢(xún)、依據(jù)DNA的產(chǎn)前診斷和基因治療而言，準(zhǔn)確了解不同亞型營(yíng)養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥的致病突變基因可用來(lái)解釋一些問(wèn)題。
(1)與患者關(guān)系較直接的是DNA的產(chǎn)前診斷，其最早可在妊娠10周時(shí)通過(guò)絨毛膜取樣檢查，或者在12～15周時(shí)經(jīng)腹壁羊膜穿刺術(shù)檢查。對(duì)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥，可通過(guò)直接突變分析或遺傳連鎖分析進(jìn)行產(chǎn)前DNA診斷。目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)證明基因雜合性的其他方法。以上辦法已被用于有發(fā)生嚴(yán)重的致殘性RDEB的30多家庭的DNA產(chǎn)前診斷。這些遺傳學(xué)知識(shí)也會(huì)為發(fā)展通過(guò)分裂球分析進(jìn)行植入前診斷提供基礎(chǔ)，這個(gè)技術(shù)進(jìn)步可避免發(fā)現(xiàn)患病胎兒時(shí)必須終止妊娠。
(2)診斷和遺傳咨詢(xún)：營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥可以常染色體顯性和常染色體隱性遺傳的方式遺傳。對(duì)有嚴(yán)重的致殘性瘢痕的典型的HS-RDEB患者的診斷，即使臨床上其父母未發(fā)病，通常也不難診斷。同樣，垂直遺傳起皰趨向和相對(duì)輕的瘢痕表現(xiàn)型，在幾代人中有多位家庭成員受累，此時(shí)診斷顯性遺傳營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥無(wú)疑。
臨床上，在父母正常而患者表現(xiàn)較輕的診斷和確定遺傳類(lèi)型時(shí)比較困難。超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)這些患者的皮膚雖有錨原纖維，但量少。常診斷為顯性營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。認(rèn)為其乃一新的顯性突變或親代種系嵌合。就對(duì)患者個(gè)體的基岡咨詢(xún)而言，這個(gè)診斷顯然有重要意義。若他們的疾病真是一新顯性突變，那么其后代的發(fā)病率是1/2。相反，隱性遺傳性疾病其后代受累的危險(xiǎn)大約和普通人群一樣低，但除外近親婚配。
對(duì)表現(xiàn)較輕，超微結(jié)構(gòu)檢測(cè)到鋪原纖維，Ⅶ型膠原免疫熒光染色陽(yáng)性的幾例患者基因突變和表現(xiàn)型的仔細(xì)鑒定提示其中許多是復(fù)合雜合子或隱性遺傳的純合性錯(cuò)義突變。例如，第1個(gè)證叫輕型營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥是Ⅶ型膠原異常的事實(shí)揭示了純合性錯(cuò)義突變，即在分子的羧基末端賴(lài)氨酸代替蛋氨酸(M2798K)。同樣，其他病例，1個(gè)等位基因的錯(cuò)義突變，包括在膠原分子結(jié)構(gòu)域的H-氨酸替代和另外一等位基因提前終止密碼的突變，可引起輕型RDEB。最后，對(duì)100多家庭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)顯著的COL7Al突變，只有幾例顯示de noco顯性突變，而且至少有一個(gè)是來(lái)自其母系?；谏鲜隹紤]，在遺傳咨詢(xún)時(shí)，將每一“新”病例考慮為隱性遺傳較恰當(dāng)，除非通過(guò)分子遺傳分析證明是顯性突變。依致病突變基因?qū)I(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥重新分類(lèi)顯然利于估計(jì)患病個(gè)體的子代受累的可能性大小。
(3)準(zhǔn)確理解引起交界型大皰性表皮松解癥的突變?cè)?a href="/w/%E9%81%97%E4%BC%A0%E7%97%85" title="遺傳病">遺傳病咨詢(xún)、DNA為基礎(chǔ)的產(chǎn)前診斷和基因治療方面有意義。產(chǎn)前診斷最早可在妊娠10周時(shí)通過(guò)絨毛膜取樣檢查，或者在12～15周時(shí)經(jīng)腹壁羊膜穿刺術(shù)檢查。因?yàn)橐鸾唤缧痛蟀捫员砥に山獍Y基因雜合性的組合很多，并且由于至少7個(gè)不同的基因可引起不同類(lèi)型的交界型大皰性表皮松解癥的基因變化，同時(shí)又觀察到熱點(diǎn)突變更新，因而產(chǎn)前診斷必須依據(jù)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)突變的缺失或存在的直接證據(jù)。這些方法已被用于對(duì)許多有發(fā)生Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥危險(xiǎn)性家庭的DNA產(chǎn)前診斷。
(4)中醫(yī)病機(jī)和辨證 中醫(yī)認(rèn)為本病多因先天虧損，胎元不足，稟賦不充，脾腎陽(yáng)虛;或因稟受胞中遺濕、遺熱、遺毒，復(fù)受外界摩擦而發(fā)病。
中醫(yī)辨證分型：
①脾虛濕盛型 一般健康狀況尚可，水皰大小不等，緊張豐滿(mǎn)，內(nèi)容為漿液性，周?chē)鸁o(wú)炎癥，便溏。舌質(zhì)淡、體胖有齒痕，苔白或白膩，脈沉緩。
辨證：脾虛濕盛、水濕外溢。
②脾腎陽(yáng)虛型 多見(jiàn)嬰兒及兒童期，患兒身體瘦弱，頭發(fā)稀疏，細(xì)軟或有脫發(fā)，牙齒發(fā)育不良，指甲軟或脫落，手足不溫，或常發(fā)青紫，常有五更瀉，皮膚有大皰或小皰，舌質(zhì)淡或舌體胖嫩，苔白或少，脈沉細(xì)。此型多見(jiàn)于顯性營(yíng)養(yǎng)不良型。
手、足部厚壁水皰的鑒別診斷
1.新生兒膿皰瘡 極易傳染，可呈流行性。
水皰易破裂，內(nèi)容迅速變?yōu)槟撔裕刹橐?jiàn)葡萄球菌或鏈球菌，炎癥顯著，易于治愈。
2.皮膚卟啉病 水皰多見(jiàn)于于背、面部、耳等曝光部位，對(duì)光敏感?？梢?jiàn)多毛，常伴發(fā)肝損害。尿及糞中尿卟啉及糞卟啉增高。
3.兒童線(xiàn)狀I(lǐng)gA大皰性皮病 發(fā)病不限于摩擦部位，無(wú)遺傳史，愈后不留萎縮性瘢痕。直接免疫熒光檢查可見(jiàn)IgA沿基底膜帶呈線(xiàn)狀沉積。
4.新生兒天皰瘡 往往泛發(fā)全身，皰壁松弛，用抗生素可迅速控制。
5.大皰性丘疹性蕁麻疹 常伴有明顯的瘙癢，且有水腫性丘疹存在。
6.獲得性大皰性表皮松解癥 可由藥物、感染、卟啉病，淀粉樣變等引起，常伴有相關(guān)疾病的其他表現(xiàn)。
此外，在青春期，足部的水皰應(yīng)與足癬、卟啉病等相鑒別。
1.單純型大皰性表皮松解癥(EBS) 是以表皮內(nèi)水皰為特征，主要由角蛋白突變所引起的一組遺傳性皮膚病，侵襲1/4萬(wàn)人群。根據(jù)臨床的嚴(yán)重性進(jìn)一步分成不同亞型。單純型大皰性表皮松解癥家族的外顯率高，且它最嚴(yán)重的亞型，疾病在出生時(shí)就表現(xiàn)明顯。
至少有11種亞型的單純型大皰性表皮松解癥，其中7種為常染色體顯性遺傳。3種最常見(jiàn)亞型均為常染色體顯性遺傳，包括泛發(fā)性大皰性表皮松解癥(Koebnet)、局限性大皰性表皮松解癥(Weber Cockayne)和皰疹樣大皰性表皮松解癥(Dowling Meata，表2)。隨著年齡增長(zhǎng)起皰可顯著減少，有時(shí)可幾個(gè)月不起皰，可能是隨著患者年齡長(zhǎng)大，表皮充分伸展，其所受的機(jī)械性張力自然減小。
(1)泛發(fā)性大皰性表皮松解癥：始于新生兒至嬰兒早期，多見(jiàn)于手、足和四肢。也可見(jiàn)掌跖過(guò)度角化和脫屑。多不累及甲、齒和口腔黏膜。
(2)局限性大皰性表皮松解癥：始于兒童時(shí)期或更晚，是最常見(jiàn)的一型。也可以到成人時(shí)才出現(xiàn)，表現(xiàn)為在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)手、足部厚壁水皰。常見(jiàn)手足多汗。足部的水皰常繼發(fā)感染。
(3)皰疹樣大皰性表皮松解癥：出生時(shí)即可見(jiàn)，是最嚴(yán)重的一型，水皰泛發(fā)全身，可累及口腔黏膜。嬰兒期可出現(xiàn)明顯的炎癥伴粟粒疹，在兒童早期水皰多不結(jié)痂。軀干部和四肢近端可白發(fā)成群或“皰疹樣”水皰，因?yàn)樗?a href="/w/%E8%A3%82%E9%9A%99" title="裂隙">裂隙位于表皮內(nèi)，愈后不留瘢痕。指(趾)甲可能脫失，但通常可再生。
與前兩型不同，遇熱后水皰不會(huì)加重。到6、7歲時(shí)可出現(xiàn)掌跖角化過(guò)度。盡管一些患者水皰非常嚴(yán)重，但很少危及生命。因?yàn)榫窒扌云つw屏障功能喪失，易于繼發(fā)感染。
伴肌營(yíng)養(yǎng)不良的單純型大皰性表皮松解癥是惟一非角蛋白突變的單純型大皰性表皮松解癥，與Koeber型類(lèi)似，但成人期出現(xiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。
2.營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥 在水皰形成后愈合常伴有瘢痕和粟粒疹形成。因錨絲Ⅶ型膠原突變而致表皮下水皰。主要包括4種亞型，即Cockayne Touraine顯性遺傳型、Pasini白色丘疹樣顯性遺傳型、局限型隱性遺傳型和泛發(fā)性隱性遺傳型。此外，還有一些罕見(jiàn)亞型。如Bart綜合征，新生兒暫時(shí)性大皰性表皮松解癥等。
(1)顯性遺傳型：Cockayne Touraine。病中，水皰多見(jiàn)下肢端，有甲營(yíng)養(yǎng)不良，始于嬰兒或兒童早期。愈合后因增生而形成瘢痕和粟粒疹。口腔損害不常見(jiàn)，牙齒多正常。Pasini型多始于出生時(shí)，水皰密集伴萎縮性瘢痕和粟粒疹。在無(wú)明顯外傷的情況下。膚色、瘢痕樣丘疹自發(fā)出現(xiàn)于軀下，稱(chēng)為白色丘疹樣損害(albopapuloid lesions)。后期水皰主要局限于四肢，偶發(fā)全身。常見(jiàn)甲營(yíng)養(yǎng)不良或甲缺失。黏膜表面和牙齒輕度累及。
(2)隱性遺傳型：臨床表現(xiàn)多樣。不嚴(yán)重的局限損害稱(chēng)為mitis(輕)型，見(jiàn)于出生時(shí)，常累及肢端，伴關(guān)節(jié)表面萎縮性瘢痕和甲營(yíng)養(yǎng)不良，但黏膜很少累及。表現(xiàn)較輕的局限性損害與局限性顯性遺傳型不易區(qū)別。嚴(yán)重型損害具致殘性，稱(chēng)為Hallopeau-Siemens(HS-RDEB)型。出生時(shí)現(xiàn)廣泛的水皰，嬰兒期繼續(xù)擴(kuò)展導(dǎo)致明顯的瘢痕形成。獲得性并指常導(dǎo)致手足部出現(xiàn)“拳擊手套”樣畸形。瘢痕從近端發(fā)展，進(jìn)而累及整個(gè)肢體，形成彎曲攣縮?？衫奂凹住X和頭皮。多數(shù)黏膜表面持續(xù)累及，伴復(fù)發(fā)性水皰和糜爛，導(dǎo)致食管狹窄和蹼化、尿道和肛門(mén)狹窄、包莖和角膜瘢痕。常合并營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩和慢性混合性貧血HS-RDEB最嚴(yán)重的合并癥是在慢性糜爛區(qū)域發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。高于50%的HS-RDEB患者在30歲左右時(shí)發(fā)展為此癌，許多死于癌轉(zhuǎn)移。
(3)Bart綜合征：為DDEB的臨床亞型，呈常染色體顯性遺傳，是由Bart等首先報(bào)道，以先天性局限性皮膚缺損、機(jī)械性水皰和甲畸形為特征的疾病，預(yù)后較好。
(4)新牛兒暫時(shí)性大皰性表皮松解癥：1985年，Hashimoto等報(bào)道一新生兒在每次的輕微損傷后，皮膚上出現(xiàn)水皰、基底膜下發(fā)生分離、膠原和錨絲變性。至4個(gè)月大時(shí)很快痊愈。甲無(wú)任何損傷，皮損愈后無(wú)瘢痕形成。一般認(rèn)為本病有以下特點(diǎn)：①出生時(shí)或摩擦誘發(fā)水皰、大皰性皮疹。②出上幾個(gè)月后可自行恢復(fù)。③無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性瘢痕。④表皮下皰始于真皮乳頭層。⑤電鏡觀察到膠原溶解和破壞的錨絲。⑥粗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有角質(zhì)形成細(xì)胞的星狀體。
3.交界型大皰性表皮松解癥(JEB) 至少存在6種臨床、亞型，最常見(jiàn)的有3型，Herlitz型、mitis型和泛發(fā)性良性營(yíng)養(yǎng)不良型(GABEB)。
(1)Herlitz型：又稱(chēng)為致死型和gravis型，常不能存活過(guò)嬰兒期，40%多在出生后l年內(nèi)夭折。是所有大皰性表皮松解癥中最嚴(yán)重的一型。出生時(shí)可見(jiàn)到泛發(fā)性水皰，伴嚴(yán)重的口周肉芽組織。甲常在早期脫失，再生時(shí)表現(xiàn)為甲營(yíng)養(yǎng)不良。齒因釉質(zhì)缺失而營(yíng)養(yǎng)不良，多數(shù)黏膜表面有慢性侵蝕。頭皮損害?？梢?jiàn)到慢性不愈合的侵蝕伴增殖性肉芽組織。系統(tǒng)損害包括整個(gè)上皮水皰，伴呼吸、胃腸道和生殖泌尿系統(tǒng)累及。常合并有氣管水皰、狹窄或阻塞，聲音嘶啞是早期嬰兒惡化的征兆。顯著的生長(zhǎng)遲緩和頑固性混合性貧血使治療更加困難?；純撼Ｋ烙?a href="/w/%E8%B4%A5%E8%A1%80%E7%97%87" title="敗血癥">敗血癥、多器官衰竭和營(yíng)養(yǎng)不良。少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括幽門(mén)和十二指腸閉鎖，因整合素基因突變而皮膚黏膜脆性極高。幽門(mén)閉鎖多合并有泌尿系統(tǒng)異常如腎盂積水和腎炎。
(2)Mitis(輕)型：又稱(chēng)為非致死型，一些患兒在出生時(shí)表現(xiàn)為中等度的交界性損害，或雖為嚴(yán)重性損害但可存活過(guò)嬰兒期，并隨年齡增長(zhǎng)而緩解。聲音嘶啞多較輕或無(wú)。頭皮與甲損害較明顯，口周不愈合的損害多見(jiàn)于4～10歲的患兒。罕見(jiàn)表現(xiàn)包括四肢或皺褶部位出現(xiàn)交界性水皰。
(3)GABEB：為非致死型的亞型，出生時(shí)出現(xiàn)全身皮膚累及。主要在四肢出現(xiàn)大小不一的水皰，軀干、頭皮和面部也可累及。可持續(xù)至成人，伴有四肢、軀干和頭皮部的漿液性或血性水皰和慢性損害。在溫度升高時(shí)水皰增多增大。水皰萎縮性愈合是本型的特有表現(xiàn)。甲可出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。常見(jiàn)有或無(wú)瘢痕性脫發(fā)?？捎休p度口腔黏膜累及及因釉質(zhì)缺失而致齒營(yíng)養(yǎng)不良。水皰隨年齡增長(zhǎng)而改善，但牙齒異常和萎縮瘢痕損害可持續(xù)至成人。生長(zhǎng)正常，貧血罕見(jiàn)。
1.為了正確診斷單純型大皰性表皮松解癥，需做皮膚活檢。皮膚活檢的超微結(jié)構(gòu)分析可以明確皮膚中裂隙的位置，因此將單純型大皰性表皮松解癥同其他類(lèi)型的EB區(qū)別開(kāi)來(lái)。它也可進(jìn)一步區(qū)別其他水皰性皮膚病，例如表皮松解性角化過(guò)度(EH)，它在病理上與單純型大皰性表皮松解癥相似，但侵犯表皮基底細(xì)胞上層而不是基底細(xì)胞層。在少數(shù)病例中，此方法也被用做產(chǎn)前診斷。現(xiàn)在對(duì)單純型大皰性表皮松解癥遺傳學(xué)基礎(chǔ)的理解使產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢(xún)成為可能，它可在孕早期進(jìn)行，對(duì)胎兒的危險(xiǎn)比皮膚活檢小。
2.突變分析在大皰性表皮松解癥產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用 就遺傳咨詢(xún)、依據(jù)DNA的產(chǎn)前診斷和基因治療而言，準(zhǔn)確了解不同亞型營(yíng)養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥的致病突變基因可用來(lái)解釋一些問(wèn)題。
(1)與患者關(guān)系較直接的是DNA的產(chǎn)前診斷，其最早可在妊娠10周時(shí)通過(guò)絨毛膜取樣檢查，或者在12～15周時(shí)經(jīng)腹壁羊膜穿刺術(shù)檢查。對(duì)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥，可通過(guò)直接突變分析或遺傳連鎖分析進(jìn)行產(chǎn)前DNA診斷。目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)證明基因雜合性的其他方法。以上辦法已被用于有發(fā)生嚴(yán)重的致殘性RDEB的30多家庭的DNA產(chǎn)前診斷。這些遺傳學(xué)知識(shí)也會(huì)為發(fā)展通過(guò)分裂球分析進(jìn)行植入前診斷提供基礎(chǔ)，這個(gè)技術(shù)進(jìn)步可避免發(fā)現(xiàn)患病胎兒時(shí)必須終止妊娠。
(2)診斷和遺傳咨詢(xún)：營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥可以常染色體顯性和常染色體隱性遺傳的方式遺傳。對(duì)有嚴(yán)重的致殘性瘢痕的典型的HS-RDEB患者的診斷，即使臨床上其父母未發(fā)病，通常也不難診斷。同樣，垂直遺傳起皰趨向和相對(duì)輕的瘢痕表現(xiàn)型，在幾代人中有多位家庭成員受累，此時(shí)診斷顯性遺傳營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥無(wú)疑。
臨床上，在父母正常而患者表現(xiàn)較輕的診斷和確定遺傳類(lèi)型時(shí)比較困難。超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)這些患者的皮膚雖有錨原纖維，但量少。常診斷為顯性營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。認(rèn)為其乃一新的顯性突變或親代種系嵌合。就對(duì)患者個(gè)體的基岡咨詢(xún)而言，這個(gè)診斷顯然有重要意義。若他們的疾病真是一新顯性突變，那么其后代的發(fā)病率是1/2。相反，隱性遺傳性疾病其后代受累的危險(xiǎn)大約和普通人群一樣低，但除外近親婚配。
對(duì)表現(xiàn)較輕，超微結(jié)構(gòu)檢測(cè)到鋪原纖維，Ⅶ型膠原免疫熒光染色陽(yáng)性的幾例患者基因突變和表現(xiàn)型的仔細(xì)鑒定提示其中許多是復(fù)合雜合子或隱性遺傳的純合性錯(cuò)義突變。例如，第1個(gè)證叫輕型營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥是Ⅶ型膠原異常的事實(shí)揭示了純合性錯(cuò)義突變，即在分子的羧基末端賴(lài)氨酸代替蛋氨酸(M2798K)。同樣，其他病例，1個(gè)等位基因的錯(cuò)義突變，包括在膠原分子結(jié)構(gòu)域的H-氨酸替代和另外一等位基因提前終止密碼的突變，可引起輕型RDEB。最后，對(duì)100多家庭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)顯著的COL7Al突變，只有幾例顯示de noco顯性突變，而且至少有一個(gè)是來(lái)自其母系。基于上述考慮，在遺傳咨詢(xún)時(shí)，將每一“新”病例考慮為隱性遺傳較恰當(dāng)，除非通過(guò)分子遺傳分析證明是顯性突變。依致病突變基因?qū)I(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥重新分類(lèi)顯然利于估計(jì)患病個(gè)體的子代受累的可能性大小。
(3)準(zhǔn)確理解引起交界型大皰性表皮松解癥的突變?cè)?a href="/w/%E9%81%97%E4%BC%A0%E7%97%85" title="遺傳病">遺傳病咨詢(xún)、DNA為基礎(chǔ)的產(chǎn)前診斷和基因治療方面有意義。產(chǎn)前診斷最早可在妊娠10周時(shí)通過(guò)絨毛膜取樣檢查，或者在12～15周時(shí)經(jīng)腹壁羊膜穿刺術(shù)檢查。因?yàn)橐鸾唤缧痛蟀捫员砥に山獍Y基因雜合性的組合很多，并且由于至少7個(gè)不同的基因可引起不同類(lèi)型的交界型大皰性表皮松解癥的基因變化，同時(shí)又觀察到熱點(diǎn)突變更新，因而產(chǎn)前診斷必須依據(jù)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)突變的缺失或存在的直接證據(jù)。這些方法已被用于對(duì)許多有發(fā)生Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥危險(xiǎn)性家庭的DNA產(chǎn)前診斷。
(4)中醫(yī)病機(jī)和辨證 中醫(yī)認(rèn)為本病多因先天虧損，胎元不足，稟賦不充，脾腎陽(yáng)虛;或因稟受胞中遺濕、遺熱、遺毒，復(fù)受外界摩擦而發(fā)病。
中醫(yī)辨證分型：
①脾虛濕盛型 一般健康狀況尚可，水皰大小不等，緊張豐滿(mǎn)，內(nèi)容為漿液性，周?chē)鸁o(wú)炎癥，便溏。舌質(zhì)淡、體胖有齒痕，苔白或白膩，脈沉緩。
辨證：脾虛濕盛、水濕外溢。
②脾腎陽(yáng)虛型 多見(jiàn)嬰兒及兒童期，患兒身體瘦弱，頭發(fā)稀疏，細(xì)軟或有脫發(fā)，牙齒發(fā)育不良，指甲軟或脫落，手足不溫，或常發(fā)青紫，常有五更瀉，皮膚有大皰或小皰，舌質(zhì)淡或舌體胖嫩，苔白或少，脈沉細(xì)。此型多見(jiàn)于顯性營(yíng)養(yǎng)不良型。
手、足部厚壁水皰的治療和預(yù)防方法
根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)治療和預(yù)防。
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