急診醫(yī)學(xué)/血液濾過
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血液濾過（hemofiltration,HF）是血液凈化的新技術(shù)。經(jīng)過15年的臨床實踐，證實血液濾過在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多液體、治療期間副反應(yīng)和心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除等方面均優(yōu)于血液透析。目前公認血液濾過是治療腎功能衰竭的一種完全有效的腎臟替代療法。
一、原理
血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當?shù)?a href="/w/%E5%8D%8A%E9%80%8F%E8%86%9C" title="半透膜">半透膜濾過器中，當血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球濾過），以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側(cè)由負壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)*（*某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果，為了補償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。
血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌?a href="/w/%E5%88%86%E5%AD%90%E9%87%8F" title="分子量">分子量的物質(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。
二、血液濾過的裝置
（一）濾器 基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，有平板型和空心纖維型，濾過膜是用高分子聚合材料制成的非對稱膜，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小和長度都相等，故血濾時溶質(zhì)的清除率與其分子量無關(guān)。
濾過膜特點 ①由無毒無致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì)）順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；③高濾過率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；⑤物理性能高度穩(wěn)定。目前常用濾過膜見表45-4。
（二）置換液成分 血濾時由于大量的血漿被濾出，故必須補充一定置換液，其成分可因人因地而異（表45-5）。由于血濾清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當交換量才能達到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。
表45-5 通常置換液配方
| 成 分 | 劑量（mmol/L） | 成 分 | 劑量（mmol/L） |
| Na+ | 140～150 | Mg2+ | 0.5～1 |
| K+ | 0～2 | 乳酸鈉 | 40～45 |
| Cl- | 104～118 | 醋酸鈉 | 35～40 |
| Ca2+ | 1.875～2.125 | 葡萄糖 | 0～2g/L |
（三）交換量計算方法
1.標準固定量 每周3次，每次L，可達到治療目的。
2.尿素動力學(xué)計算法 此法可使蛋白質(zhì)攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計算法為：
| 每周交換量（L） | = | 每日蛋白質(zhì)攝入量（g）×0.12×7 |
| 0.7（g/L） |
0.12為攝入每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮克數(shù)，7為每周天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。
3.體重計算法 Baddrmns等提出一個式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為：
V1/2=0.47×BW-3.03
4.殘余腎功能計算法 使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因為1ml的置換液等于1ml濾過液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。
5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d
通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達10ml/min以上。
為了減少大量輸液帶來的并發(fā)癥，最近Shaldon采用溶水線（on-live system）輸液系統(tǒng)，在血濾時直接用自來水經(jīng)軟化、炭濾、加熱、反滲后制成清潔水，經(jīng)比例泵與濃縮的置換液混合，再經(jīng)雙重過濾后直接用管道輸入體內(nèi)。其優(yōu)點是：不需要用容器，減少污染，降低費用。
三、血濾方法
（一）前稀釋法 置換液在濾器前輸入，其優(yōu)點是血流阻力小，濾過穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成蛋白覆蓋層。但由于清除率低，要大量置換液（50～70L/次）。目前已不使用。
（二）后稀釋法 置換液在濾器后輸入，減少了置換液用量（20～30L/次），提高了清除率。目前普遍采用此法。
（三）連續(xù)動-靜脈血濾（CAVH） CAVH不用血泵和血濾機，直接與患者的動、靜脈相接，利用動-靜脈壓力差和重力的作用產(chǎn)生超濾。
四、適應(yīng)證
基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。
（一）高血容量所致心力衰竭 在血透時往往會加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因為①血濾能迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心肌收縮力；③血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負荷；④血濾時血漿中溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內(nèi)，從而減輕水腫。
（二）頑固性高血壓 血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。
（三）低血壓和嚴重水、鈉潴留 接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%～50%，但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因為①血濾時能較好地保留鈉，在細胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài)，使細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞外液容量穩(wěn)定；②血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則不升高；③血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；④避免了醋酸鹽的副作用；⑤血濾時溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；⑥血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴重病人，血濾治療較為完全；⑦血濾時返回體內(nèi)血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴張，阻力降低。
（四）尿毒癥心包炎 在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。
（五）急性腎功能衰竭 持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。
（六）肝昏迷 許多學(xué)者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。
五、常見并發(fā)癥
（一）置換液污染 由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機會多，故有可能發(fā)生敗血癥，有一報告800人次血濾中有兩例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。
（二）氨基酸與蛋白質(zhì)丟失 氨基酸平均分子量140，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報告不一，3～14g之間，也有為2～4g。
（三）激素丟失 濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對血漿濃度影響不大。可能是血濾時可清除激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。
（四）血壓下降 主要是液體平衡掌握不好，脫水速度過快所致。
參看
 血液透析 | 連續(xù)性動-靜脈血液濾過  |
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