心包轉(zhuǎn)移瘤
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心包轉(zhuǎn)移瘤是指 其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包膜的結(jié)果，是惡性腫瘤的全身表現(xiàn)之一。
目錄 |
心包轉(zhuǎn)移瘤的病因
(一)發(fā)病原因
心包轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病變80%為原發(fā)性支氣管癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤。較為少見(jiàn)的是胃腸系統(tǒng)腫瘤、卵巢癌、宮頸癌、肉瘤、胸腺癌及黑色素瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
心包轉(zhuǎn)移瘤的形成通過(guò)下述途徑：
2.腫瘤小結(jié)通過(guò)血源或淋巴播散沉積于心包。
3.腫瘤浸潤(rùn)彌漫心包。
4.原發(fā)性心包腫瘤心包局部浸潤(rùn)。
心包轉(zhuǎn)移瘤的主要病理過(guò)程是腫瘤侵及心包導(dǎo)致血性或漿液性滲出，其發(fā)展極為迅速，可產(chǎn)生急性或亞急性心臟壓塞。來(lái)自于肉瘤、黑色素瘤等的心包轉(zhuǎn)移瘤可侵及心室和心包內(nèi)血管，導(dǎo)致急性心包擴(kuò)張和致命性心包填塞。心包增厚與心包滲出可同時(shí)并存或單獨(dú)存在，類似滲出-縮窄性心包炎或縮窄性心包炎的病理改變。
心包轉(zhuǎn)移瘤的癥狀
1.心包轉(zhuǎn)移瘤主要引起急性滲出性心包炎，但通常是無(wú)癥狀的。大多數(shù)僅在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)。然而，在發(fā)達(dá)國(guó)家中它是急性心包炎的常見(jiàn)原因之一。在某些未被診斷出的惡性腫瘤、白血病等患者，心包填塞可能是最早的表現(xiàn)。
3.其他常見(jiàn)癥狀和體征 胸痛、咳嗽、端坐呼吸、肝臟腫大，而心音遙遠(yuǎn)及心包摩擦音卻少見(jiàn)。大多數(shù)心包轉(zhuǎn)移瘤患者僅在出現(xiàn)明顯心包填塞如頸靜脈怒張、奇脈及低血壓時(shí)才被診斷。
有心包炎的患者，90%胸部X線檢查異常，表現(xiàn)為胸腔積液、心臟增大、縱隔增寬、肺門(mén)增大等。少數(shù)表現(xiàn)為心臟邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)影。心電圖表現(xiàn)為心包炎的非特異性改變，如心動(dòng)過(guò)速。ST-T波改變，QRS低電壓，偶爾表現(xiàn)為房顫。在少見(jiàn)情況下，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速及心電圖變化可能是最早期的表現(xiàn)。
轉(zhuǎn)移性心包腫瘤，有相當(dāng)一部分在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn);其臨床表現(xiàn)早期者易被原發(fā)病掩蓋，典型的癥狀為心包滲液和心包填塞癥狀。
必須全面綜合評(píng)價(jià)才能作出明確診斷。主要基于心包炎癥表現(xiàn)及原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至心包的證據(jù)兩個(gè)方面。臨床癥狀、體征及胸部X線檢查可提供心包積液的線索，超聲心動(dòng)圖檢查是明確心包積液的最簡(jiǎn)便有效的方法。CT和磁共振成像檢查除明確心包積液外還可對(duì)附近縱隔及肺部原發(fā)腫瘤灶作出診斷。對(duì)心包積液患者，85%可通過(guò)心包穿刺抽液細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷，假陰性不常見(jiàn)。主要見(jiàn)于淋巴瘤，但多次檢查可提高陽(yáng)性率。癌胚抗原(CEA)的檢測(cè)亦可提供進(jìn)一步診斷依據(jù)。在上述檢查陰性的情況下可考慮心包活檢。如取材充分，可對(duì)90%以上患者明確病因診斷。
心包轉(zhuǎn)移瘤的診斷
心包轉(zhuǎn)移瘤的檢查化驗(yàn)
1.細(xì)胞學(xué)檢查 在心包穿刺液中找到腫瘤細(xì)胞則對(duì)診斷有意義。
1.X線檢查 可能顯示心影擴(kuò)大，心包積液征象;畸胎類瘤在胸片上可見(jiàn)到鈣化區(qū)。
2.心包腔充氣(CO2)對(duì)比造影 可能顯示心包腔內(nèi)腫塊輪廓。
3.心血管造影 可能顯示局限性的心外壓迫區(qū)。
4.超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖檢查已廣泛用于心包疾病診斷。可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊和心包積液，對(duì)心包積液尤為敏感。
5.CT檢查 最初的CT掃描受到生物學(xué)運(yùn)動(dòng)的影響，現(xiàn)代CT檢查裝置克服了上述因素等影響，明顯增加了有用的信息。雖然生物運(yùn)動(dòng)可能仍對(duì)心臟腔室部位的診斷有所影響，但對(duì)心包部位的診斷已能相當(dāng)正確。
6.磁共振檢查 磁共振檢查的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)θ魏纹矫孢M(jìn)行掃描，提供心臟、大血管以及心包膜的圖像，不受放射線或靜脈內(nèi)造影劑的影響。通過(guò)磁弛豫時(shí)間對(duì)組織特征的潛在分辨能力，優(yōu)于CT和超聲心動(dòng)圖。但無(wú)論CT或磁共振，對(duì)組織定性均是困難的，從總體來(lái)看，磁共振在定位或定性能力上均優(yōu)于CT。
7.縱隔鏡檢查并活組織取樣病理學(xué)檢查 是能達(dá)到局部直觀和病理學(xué)診斷的有效手段，但內(nèi)鏡檢查也有其局限性，對(duì)觀察局部與外部聯(lián)系的狀況受到限制，尚須結(jié)合其他輔助檢查。
8.心電圖檢查 惡性心包滲液和心包填塞的心電圖征象，為可見(jiàn)低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)速，T波的各種改變。心電圖的低電壓缺乏特異性，心包積液時(shí)敏感性不高。Rinken beiger RL等報(bào)道，大量心包滲液或心包填塞時(shí)，心電圖可有較為特異的征象，即心電交替現(xiàn)象(electrical alternation)，在心電描記中，每隔2次或3次心跳，P波和RST波的圖形改變。完全性心電交替，包括心房和心室復(fù)合波同時(shí)出現(xiàn)交替現(xiàn)象，僅見(jiàn)于心包填塞。心包滲液出現(xiàn)心電交替現(xiàn)象的機(jī)制是心臟懸浮在液體介質(zhì)中可使心臟有超常的大擺動(dòng)，當(dāng)心臟較靠近胸壁時(shí)，P波和R波高，當(dāng)心臟向后移動(dòng)時(shí)，P波和R波的幅度下降。心包滲液常見(jiàn)的心律失常是心房撲動(dòng)，心房纖顫，多灶性房性心動(dòng)過(guò)速，以及非持續(xù)性的、突發(fā)的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。
心包轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷
需要注意的是，大約半數(shù)有癥狀性心包炎的腫瘤患者其心包炎并非惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，而是由于放療或自發(fā)性原因。許多腫瘤患者在疾病過(guò)程中由于免疫功能低下和(或)治療原因易患結(jié)核性和真菌性心包炎。少數(shù)患者在接受全身化療(如阿霉素、柔紅霉素)時(shí)可致急性心包炎。
腫瘤性心包炎合并心臟壓迫綜合征時(shí)尚需與其他引起體靜脈淤血的原因相鑒別：①基礎(chǔ)心臟病所致右心功能不全或阿霉素心臟毒性反應(yīng);②上腔靜脈阻塞綜合征;③肝臟腫瘤所致門(mén)脈高壓;④微血管性腫瘤肺擴(kuò)散所致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。此外，先天性心臟憩室、心室壁瘤、冠狀動(dòng)脈瘤或心包腔內(nèi)病變?cè)?a href="/w/%E5%BD%B1%E5%83%8F%E5%AD%A6" title="影像學(xué)">影像學(xué)上也與心包腫瘤相似需注意鑒別。
心包轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥
心包轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)防和治療方法
有效治療原發(fā)腫瘤并早期發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤的心包轉(zhuǎn)移是預(yù)防心包轉(zhuǎn)移瘤的關(guān)鍵所在。
心包轉(zhuǎn)移瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)心包轉(zhuǎn)移性腫瘤能切除者應(yīng)盡量切除，例如從周圍組織蔓延來(lái)的肺癌轉(zhuǎn)移，可作肺和心包切除。
1.心包穿刺 為常用的治療和診斷方法，其作用有：①作診斷研究;②解除心包填塞;③在作心包切除前達(dá)到心包減壓;④處理大量復(fù)發(fā)性心包滲液。心包穿刺抽液可由數(shù)種途徑，最常用的是劍突下徑路，如果滲液為局限性者，有時(shí)從胸骨旁甚至心尖徑路，后兩者只有在透視或超聲心動(dòng)圖檢查引導(dǎo)下進(jìn)行。心包穿刺的并發(fā)癥有心律失常，冠狀動(dòng)脈破損，甚至猝死。有條件者，心包穿刺時(shí)應(yīng)有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(飄浮導(dǎo)管)，心電監(jiān)護(hù)及超聲心動(dòng)圖檢查引導(dǎo)，這樣比較安全。
在心包液細(xì)胞學(xué)檢查獲得惡性證據(jù)后，采用心包腔內(nèi)滴注化療藥物或硬化劑，以硬化和消滅心包腔。對(duì)控制心包滲液復(fù)發(fā)有效。Hirsch DM，O’BryanRM，Clarke TH等報(bào)道用放射性磷(32P)，放射性釔(90Y)，放射性金(198Au)，心包內(nèi)滴注，效果良好。但心包內(nèi)滴注療法的病例數(shù)尚少，對(duì)療效尚難以下結(jié)論。
2.心包開(kāi)窗術(shù) Hankins對(duì)惡性心包滲液者曾做心包開(kāi)窗術(shù)，其中一些病人經(jīng)部分胸骨劈開(kāi)切口或胸骨旁小切口開(kāi)窗引流術(shù)，癥狀均立即消失，并無(wú)再次積液現(xiàn)象，延長(zhǎng)病人生命。
3.心包腔外放射性核素治療 Smith FE等報(bào)道，某些病人加局部放射治療2.25～2.5Gy(2250～2500rad)，病人對(duì)這種治療反應(yīng)良好。Terry LN等報(bào)道心包外照射以控制惡性心包滲液，這種方法收效較慢而僅對(duì)放射敏感者有效，如淋巴瘤患者。
4.手術(shù)治療 對(duì)晚期患者，不提倡經(jīng)胸壁心包切除術(shù)。對(duì)于那些估計(jì)化療有效或生存率在1年以上的心包積液復(fù)發(fā)或心包縮窄患者，應(yīng)考慮外科心包切除術(shù)。
總的來(lái)看，對(duì)惡性心包滲液的治療，趨向于采用聯(lián)合療法的方案，其中心包引流是不可或缺的措施，其他包括心包腔內(nèi)滴注，局部外照射，以及全身化療。聯(lián)合療法中尚應(yīng)包括必須采取的全身支持療法，這是上述各項(xiàng)治療的全身基礎(chǔ)，全身支持療法除常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)方面等支持以外，還包括免疫治療等措施。
(二)預(yù)后
取決于原發(fā)腫瘤的類型。有人報(bào)道平均生存時(shí)間是4個(gè)月。但25%患者經(jīng)外科治療或心包穿刺術(shù)可獲得1年以上生存率。縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移者較肺部及其他轉(zhuǎn)移者預(yù)后相對(duì)較好。
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