小兒肺炎鏈球菌腦膜炎
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肺炎鏈球菌腦膜炎在嬰兒期較多見，新生兒也可發(fā)病。呈散發(fā)，多見于冬春季。
肺炎鏈球菌腦膜炎其發(fā)病率僅次于流行性腦脊髓膜炎，常繼發(fā)上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、鼻竇炎、乳突炎、敗血癥和顱腦外傷。約20%的病例無原發(fā)病灶可尋。
目錄 |
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的病因
(一) 發(fā)病原因
病原菌為肺炎鏈球菌，其血清分型有83種。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力強。其余各型致病力弱或無致病力，多為上呼吸道寄生菌。肺炎球菌呈彈頭形，直徑約0.5～1.5μm。成雙排列時，鈍端或尖端相對。有時呈短鏈狀排列或單個存在。在體內(nèi)能形成莢膜。普通染色標本中，因莢膜不易著色，故呈現(xiàn)出不著色的半透明影繞于細菌外圍。此莢膜可用特殊染色法染出，有助鑒別。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生外毒素，其致病力主要靠莢膜侵襲作用。感染后，機體可獲得短期免疫力，容易復(fù)發(fā)、再發(fā)，與細菌型別繁多，免疫期短有關(guān)。
肺炎鏈球菌為鏈球菌屬細菌，革蘭染色陽性，菌體呈矛頭狀，常以鈍端相對、尖端向外成雙排列，細胞外壁有莢膜。該菌對溫度抵抗力較弱，52～56℃加熱15～20分鐘即被滅活。對化學(xué)消毒劑均很敏感，含氯消毒劑如氯胺、二氯異氰尿酸鈉水劑5分鐘內(nèi)可滅活。對干燥的抵抗力較強，在干燥的痰液中可生存數(shù)月。莢膜的多糖抗原是肺炎鏈球菌毒力的必須條件，也是分群和分型的基礎(chǔ)。感染肺炎鏈球菌或接種疫苗后，機體可產(chǎn)生針對莢膜多糖的抗體，從而起到預(yù)防的作用。Neufeld在1902建立莢膜腫脹實驗(quellung reaction)，根據(jù)多糖成分的不同將肺炎鏈球菌分為90多個血清型。肺炎鏈球菌血清型分布因調(diào)查的時間、區(qū)域和研究人群的不同而異。全球各年齡組80%以上的侵襲性肺炎鏈球菌疾病(invasive pneumococcal diseases，IPDs)與20-30個血清型有關(guān)。
肺炎鏈球菌廣泛分布于自然界，人類是其唯一宿主。肺炎鏈球菌可定植于正常人的鼻咽部，在兒童鼻咽部定植的比率尤其高，我國5歲以下健康或上呼吸道感染兒童中，鼻咽拭子肺炎鏈球菌分離率可達20%~40% 。導(dǎo)致感染的肺炎鏈球菌，其主要血清型與鼻咽部定植菌的血清型往往一致。肺炎鏈球菌通過呼吸道飛沫傳播或由定植菌導(dǎo)致自體感染。細菌可局部播散到鼻竇或中耳導(dǎo)致感染，吸入下呼吸道導(dǎo)致肺炎，當(dāng)細菌侵入血液循環(huán)，伴或不伴其他部位的播散繁殖，則可引起侵襲性感染。
(二)發(fā)病機制
膿液和粘連比較集中于大腦表面，頂部較多，有如帽狀，腦底膿液較少。晚期病人病變較為普遍而嚴重。常見并發(fā)癥有硬腦膜下積液或積膿。病程較長者可致腦室擴大，甚至形成腦積水。
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的癥狀
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)：
對可疑病例應(yīng)及時作腰穿檢查腦脊液。重癥或晚期病例，椎管內(nèi)膿液黏稠，不易流出。腰穿時若針尖已進入脊椎腔仍不見腦脊液流出，可注入少量生理鹽水反復(fù)沖洗，并對洗出液進行常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。有些病例腦脊液混濁程度并不嚴重，甚至僅稍發(fā)渾，細胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色卻可見大量肺炎雙球菌。這種情況應(yīng)看做病情嚴重，治療必須予以重視。丹麥血清研究所是當(dāng)今世界上惟一生產(chǎn)全套血清的單位，Omni血清包括83型，可用其進行抗原檢測。但7,14型不能用CIE法檢出。LA、CoA法可查出所有肺炎鏈球菌。
2..病情較重：本病起病急，有發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身軟弱、意識改變、頸有阻力、凱爾尼格征與布魯津斯基征等腦膜刺激征陽性及顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。皮疹不常見，有時在皮膚或黏膜出現(xiàn)細小出血點，形態(tài)上不同于流腦的瘀點，發(fā)生廣泛瘀點、瘀斑者更少。嬰兒肺炎球菌腦膜炎表現(xiàn)為極度煩躁不安、驚厥、嗜睡、厭食、噴射性嘔吐，有時角弓反張。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)囟門隆起，但有嚴重嘔吐、失水者，囟門隆起可不明顯。
3.常見并發(fā)癥：有硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水。
4.腦神經(jīng)損害：腦神經(jīng)損害占50%，常累及動眼神經(jīng)、面神經(jīng)。
5.病程易遷延：病程易遷延和反復(fù)再發(fā)。肺炎鏈球菌腦膜炎的另一特點為容易多次復(fù)發(fā)或再發(fā)，可出現(xiàn)幾次、十幾次甚至幾十次，華西醫(yī)科大學(xué)曾見1例復(fù)發(fā)100次左右。因而預(yù)防和制止這種情況的發(fā)生非常重要。引起復(fù)發(fā)或再發(fā)的主要因素有三：
(1)治療不徹底：初次發(fā)病時并未完全治愈，顱內(nèi)留有若干小的化膿灶，當(dāng)抵抗力低下時，可破潰引起腦膜炎。
(2)先天性缺陷：包括：
①先天性免疫功能低下。
②先天性皮樣竇道：常見于頭枕部或腰、背部中線處。與隱性脊柱裂并存者，可同時有椎管內(nèi)皮樣或上皮樣先天性腫物。這種竇道多見于腰骶部，局部軟組織可稍隆起，在竇道小孔周圍的皮膚可見淡紅色色素沉著，并繞有叢毛。偶有細毛由小孔伸出。有時有少許液體滲出。當(dāng)繼發(fā)感染時，局部可紅、腫、痛。
④先天性持久性巖鱗裂。
⑤先天性篩板缺損。
(3)后天性損傷：包括：
①顱骨骨折較常見，有時為線形骨折，X線照相不一定看得出，硬腦膜撕裂和腦脊液耳溢或鼻溢。鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量與腦脊液糖含量相等，或由椎管注入染料如靛卞紅2ml，可在鼻腔發(fā)現(xiàn)而得到證實。核素掃描有助診斷。
②頭面部手術(shù)或骨瘤所致硬腦膜損傷。
③鼻或耳部慢性炎癥以及細菌性心內(nèi)膜炎等的致病菌不斷侵襲硬腦膜。
④切脾后免疫功能低下。
每次復(fù)發(fā)的病原菌仍為肺炎球菌，是否有時型別不同未見文獻報道。也有可能為其他細菌感染引起的腦膜炎再發(fā)。此時因細菌往往直接侵襲腦膜，起病一般比較急驟。臨床表現(xiàn)與初次發(fā)病相似。
處理這類病兒的關(guān)鍵是徹底治療和認真查明復(fù)發(fā)原因，予以根本解決，如盡可能清除一切先天和后天缺陷和損傷等。
病原檢測：
有些病例腦脊液混濁程度并不嚴重，甚至僅稍發(fā)渾，細胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色鏡下可見大量肺炎鏈球菌，提示病勢嚴重表現(xiàn)。在未見細菌的情況下，應(yīng)用PCR檢測肺炎鏈球菌特異性DNA，可明確診斷。
診斷：
凡患者有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱腦外傷、顱底骨折，腦外科手術(shù)等病史，或有某些先天性缺陷等情況，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛伴腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)時，均應(yīng)考慮到本病的可能。特別在冬春季肺炎流行季節(jié)。
可靠的早期診斷方法是腦脊液檢查。腦脊液呈膿性，有時含有塊物，細胞數(shù)及蛋白含量增加，糖及氯化物減少。晚期病例如腦脊液中出現(xiàn)細胞蛋白分離現(xiàn)象，表明即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻塞。如作小腦延髓池穿刺，引流的腦脊液中可見大量膿細胞。腦脊液涂片可找到革蘭陽性雙球菌或短鏈狀球菌。如腦脊液中有足夠量的細菌，利用混合的肺炎球菌抗血清做莢膜腫脹試驗，可立即鑒定是否為肺炎球菌。腦脊液培養(yǎng)80%以上可以獲得病原菌。也可通過對流免疫電泳發(fā)現(xiàn)特異性細菌抗原，從而可迅速作出診斷。腦脊液的乳酸脫氫酶活性測定可明顯升高。腦脊液中TNF-2和IL-1β均有較高濃度。PCR-核酸探針雜交技術(shù)用于檢測腦脊液中的肺炎球菌，具有較高敏感性的特性，可用于腦脊液培養(yǎng)陰性者的輔助診斷。放射學(xué)檢查可作胸部透視或胸部X線攝片，必要時可作鼻竇、乳突或篩板的X線攝片。如果從病史、臨床表現(xiàn)(如視盤水腫)疑有局限性病損者(如腦膿腫、硬膜下積膿)，應(yīng)作放射性核素檢查、腦CT、MRI或腦血管造影等，以盡早明確診斷。嬰幼兒的腦膜炎應(yīng)進行顱骨X線檢查及硬膜下穿刺抽液，以早期發(fā)現(xiàn)硬膜下積液。
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的診斷
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的檢查化驗
1.腦脊液檢查 重癥或晚期病例，椎管內(nèi)膿液黏稠，不易流出。腰穿時若針尖已進入脊椎腔仍不見腦脊液流出，可注入少量生理鹽水反復(fù)沖洗，并對洗出液進行常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。有些病例腦脊液混濁程度并不嚴重，甚至僅稍發(fā)渾，細胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色鏡下可見大量肺炎鏈球菌(提示病勢嚴重)。
2.抗原檢測 在未見細菌的情況下，應(yīng)用PCR檢測肺炎鏈球菌特異性DNA，可明確診斷，丹麥血清研究所是當(dāng)今世界上惟一生產(chǎn)全套血清的單位，Omni血清包括83型，可用其進行抗原檢測。但7，14型不能用CIE法檢出。LA、CoA法可查出所有肺炎鏈球菌。
3.血象檢查 外周血象有白細胞和中性粒細胞顯著增高。應(yīng)做X線胸片、B超、腦CT等檢查。
4.新型的診斷肺炎球菌腦膜炎的快速抗原檢測法
一種快速的免疫色譜膜分析(Binax NOW Streptococcus pneumoniae Urinary Antigen Test, Binax, Portland, ME, USA)已經(jīng)被批準對肺炎球菌性肺炎進行診斷。以我們的經(jīng)驗，該檢驗可以提高社區(qū)來源的肺炎的診斷率。與其他檢測莢膜抗原的敏感性較差的方法相比，該快速檢驗法檢測肺炎鏈球菌的C多糖，該成分存在于細胞壁并且在所有血清型中都存在。檢測時，用拭子蘸取尿樣并置于硝酸纖維素膜上，該膜上的復(fù)合物中含有與膠體金顆粒耦合的兔抗肺炎鏈球菌抗體。該膜上有兩排被吸收固定的抗體，其中一排(樣本)含有兔抗肺炎鏈球菌抗體，另一排(對照)含有羊抗兔抗體，如果尿樣中含有抗原，則抗原與耦合的抗體結(jié)合，則形成的抗原耦合復(fù)合物被固定在膜上的抗體捕獲，形成可見的條帶。固定的羊抗兔抗體捕獲過多的耦合物，形成對照條帶。該項檢驗對除了尿樣的樣本以及對肺炎以外的感染的檢驗效果沒有數(shù)據(jù)可參考，因此我們檢驗了它在疑有細菌性腦膜炎的患者的CSF及尿樣中的用處。
傳統(tǒng)診斷方法與新的尿樣抗原檢測法的結(jié)果比較：
我們的研究表明對疑有細菌性腦膜炎的患者的CSF用Binax NOW檢驗其中的肺炎鏈球菌抗原可以對肺炎球菌進行快速診斷并且提高傳統(tǒng)方法的效率。但是，該結(jié)果應(yīng)該慎重評價因為研究的患者數(shù)量較少。雖然該檢驗對尿樣及CSF的結(jié)果相似，但是我們相信對于診斷肺炎球菌腦膜炎來說CSF應(yīng)優(yōu)先作為檢測樣本，因為腦膜炎的診斷應(yīng)在CSF中確定，且除了腦膜炎其他侵襲性肺炎球菌感染也可使尿樣檢驗為陽性。對有細菌性腦膜炎的患者肺炎球菌感染的快速準確的診斷可有助于根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦?a href="/w/%E8%80%90%E8%8D%AF%E6%80%A7" title="耐藥性">耐藥性來調(diào)整對肺炎鏈球菌的初期治療。
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的鑒別診斷
反復(fù)發(fā)作的肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)與Mollaret腦膜炎鑒別。
Mollaret腦膜炎為一種病因不明的少見病，以良性復(fù)發(fā)為特點。青少年多見發(fā)病年齡最小者5歲。表現(xiàn)為發(fā)作性發(fā)熱頭痛、嘔吐、頸強直、克氏征與布氏征陽性。有時伴癲癇大發(fā)作、暈厥、昏迷，一過性視力、語言障礙，暫時性面癱復(fù)視瞳孔不等大等癥狀多突然發(fā)作，數(shù)小時達高峰。每次持續(xù)時間短暫，約3～7天后癥狀突然消失2次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液呈膿性，蛋白增高h，糖輕度減少，白細胞明顯增多，瑞染色見大單核樣細胞即Mollaret細胞，該細胞體積約為正常單核細胞的4～5倍健康搜索，細胞膜健康搜索不清，胞漿多呈灰色有空泡無顆粒細胞核折疊有凹陷，部分有分葉，無核仁。1～2天后腦脊液即以淋巴細胞為主。細菌、真菌病毒檢查均為陰性。
Mollaret細胞大量檢出是診斷本病的重要依據(jù)但須與瘤細胞鑒別。天津兒童醫(yī)院曾于1980年報告1例13歲女童，在4年半中反復(fù)發(fā)作7次。
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的并發(fā)癥
本病由于滲出物中纖維蛋白含量多，易造成粘連，或因確診較晚及治療不當(dāng)而并發(fā)硬腦膜下積液或積膿、腦積水、腦膿腫、腦神經(jīng)損害等。失浯、偏癱、耳聾、共濟失調(diào)、腦膜炎后癲癇也有所見。
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.化膿性腦膜炎
(1)積極預(yù)防呼吸道感染：少與患呼吸道感染病人接觸，平時建立良好生活制度，室內(nèi)常開窗通風(fēng)，進行必要的戶外活動，增強體質(zhì)。
(2)做好被動免疫：目前有進口的流感桿菌疫苗在國內(nèi)應(yīng)用。
2.肺炎鏈球菌感染可使用多價肺炎鏈球菌多糖疫苗注射預(yù)防。
世界衛(wèi)生組織(WHO)及國內(nèi)外兒科專家均認為，及早給孩子進行預(yù)防接種，使寶寶獲得抵抗肺炎球菌的免疫力，是對抗兒童肺炎球菌疾病的最有效方法之一。從寶寶月齡滿三個月后，就應(yīng)開始按照建議時段，及時進行接種。
小兒肺炎鏈球菌腦膜炎的西醫(yī)治療
西醫(yī)治療
1.抗生素治療。主張使用大劑量青霉素，因一般劑量的青霉素通過血腦屏障濃度有限，不易達到有效治療目的。常用劑量為500萬～1000萬U/d，或80萬U/(kg.d)，分～6次靜脈滴注。
以選用青霉素鈉鹽為宜。不必聯(lián)合使用其他抗生素，一般也不主張鞘內(nèi)注藥。也可使用氨芐西林(氨芐青霉素)300mg/(kg.d)，分～6次靜脈滴注。
當(dāng)患兒對青霉素過敏或細菌對青霉素耐藥時，應(yīng)依藥敏試驗選擇藥物，如氯霉素或三代頭孢菌素。
對復(fù)發(fā)病例有主張用氨芐西林(氨芐青霉素)與氯霉素聯(lián)合治療，若細菌耐藥，則可選用三代頭孢菌素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)、萬古霉素。以往的萬古霉素制劑由于腎及耳毒性已很少用于治療化腦。近年來由美國Lill公司生產(chǎn)的萬古霉素(穩(wěn)可信)用于治療耐青霉素的肺炎鏈球菌已取得良好療效。劑量為40～60mg/(kg.d)，分～4次靜注。每次給藥時間至少60min以上。其副作用為腎毒性，有病人血清肌酸酐或BUN濃度增加，多見于原來患腎功能不全者。停藥后大部分病人氮質(zhì)血癥可消失。耳毒性見于腎功能不全及預(yù)先已有聽覺障礙者或同時與其他耳毒性藥品并用時。
抗生素用至腦脊液完全正常后2周左右停用，全部療程約需3～4周。治療順利時，無須反復(fù)作腰穿檢查腦脊液。對晚期病兒應(yīng)酌情延長用藥時間，并考慮鞘內(nèi)注射青霉素。若椎管內(nèi)膿液稠厚，不易流出，可用生理鹽水反復(fù)沖洗，并注入青霉素。還可考慮腦室穿刺注藥，盡一切可能積極治療。
2.抑制炎性遞質(zhì)的合成、釋放和活性。
(1)皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用：對實驗性肺炎球菌腦膜炎的觀察證明，地塞米松能減輕顱內(nèi)壓，減少腦的水含量和腦脊液中乳酸和地諾前列酮(前列腺素E2，PGE2)濃度，減少血漿蛋白進入腦脊液。其抗炎機制是減少腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1的生成。臨床研究表明對細菌性腦膜炎，兒童使用地塞米松輔助治療可改善其預(yù)后。用量為0.4mg/kg體重，1次/12h靜脈滴注，共2天。
(2)非類固醇抗炎藥：如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(雙氯滅痛)等，主要作用是抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的PGE2，抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)加氧酶的活性。降低腦脊液中PGE2和蛋白質(zhì)的濃度，減輕腦水腫。己酮可可堿(pentoxifylline)可降低中性粒細胞的黏附作用，減少中性粒細胞超氧化物的產(chǎn)生，抑制腫瘤壞死因子(TNF)釋放。
3.應(yīng)同時治療中耳炎、乳突炎、顱腦外傷等原發(fā)癥，對復(fù)發(fā)性腦膜炎應(yīng)找出原因，達到徹底根治。
患兒應(yīng)臥床休息，要供給足量水分。除腦性低鈉血癥外，一般發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂者較少。因此，嬰幼兒輸液可給維持液或其他1/3張液體，按60～80ml/(kg.d)計算。必須防止補入過多液體，以免發(fā)生腦水腫而加重病情。但若僅補入無鹽溶液，即使并未過量，亦易引起水中毒。
病兒就診時或在治療過程中，若有頻繁驚厥或顱內(nèi)壓增高，必須做緊急處理。頻繁驚厥如不控制，將引起腦缺氧及呼吸衰竭。對顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用脫水療法。若因硬腦膜下積液較多，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)及時做硬腦膜下腔穿刺放液減壓。
(二)預(yù)后
病程遷延、有嚴重并發(fā)癥者預(yù)后差，如能及時正確診治預(yù)后尚好。
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