小兒炎癥性腸病
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炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病。常見(jiàn)為非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)與克羅恩病(Crohns disease，CD)，但也存在其他類型的IBD，如未定型結(jié)腸炎、膠原性和淋巴性結(jié)腸炎等。潰瘍性結(jié)腸炎,也稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，為局限于結(jié)腸黏膜的慢性彌漫性炎癥，從直腸開(kāi)始向近段蔓延呈連續(xù)性、對(duì)稱性分布，病變?yōu)檠装Y和潰瘍?？肆_恩病可累及胃腸道各部位，呈慢性肉芽腫性炎癥，以回腸末端及其鄰近結(jié)腸最常受累。病變多呈節(jié)段性、非對(duì)稱分布，直腸極少累及。
目錄 |
小兒炎癥性腸病的病因
(一)發(fā)病原因
迄今，炎癥性腸病病因、發(fā)病機(jī)制未明。多認(rèn)為由多種因素相互作用所致，包括遺傳、感染、精神、環(huán)境、飲食、黏膜局部免疫紊亂等因素。目前認(rèn)為IBD發(fā)病機(jī)制可能為：某些遺傳決定因素使易感個(gè)體易于患病，在感染因子或腸腔內(nèi)抗原的作用下刺激黏膜相關(guān)淋巴組織，引起上調(diào)的T細(xì)胞反應(yīng)，由此激活各種細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)，引起腸壁的損傷和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)遺傳因素與環(huán)境因素：有大量證據(jù)表明IBD有一定的遺傳易感性。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IBD患者親屬發(fā)病率高于人群，CD高出30倍，UC高15倍。單卵雙生報(bào)道134例中16%有一、二級(jí)直系親屬患有。IBD這種家族聚集現(xiàn)象提示與遺傳有關(guān)。但這種遺傳不符合簡(jiǎn)單的盂德?tīng)栠z傳規(guī)律。UC及CD的單卵雙生子同患率高于雙卵雙生子。某些IBD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)的疾病以及伴發(fā)具有遺傳易感性的免疫疾病。IBD相關(guān)基因研究表明，HLA-Ⅱ類基因與IBD相關(guān)，IBD是多基因疾病，IBD相關(guān)基因位點(diǎn)在多處染色體上，UC和CD可在同一基因，也可不在同一基因。
IBD的發(fā)生不僅與遺傳因素有關(guān)，環(huán)境因素也參與。單卵雙生子100%為共同基因，實(shí)際并非100%單卵雙生子同患IBD，說(shuō)明IBD的基因滲透率低，環(huán)境因素起部分作用。不同的地理位置的發(fā)病率和患病率有明顯差別，一項(xiàng)調(diào)查亞洲移民及其后裔的發(fā)病情況結(jié)果顯示移民后IBD易患性增加，提示IBD不僅與遺傳因素有關(guān)，也受環(huán)境因素影響。
(2)免疫因素：炎癥性腸病的自身免疫反應(yīng)過(guò)程為腸上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)與侵犯腸壁的病原體之間有共同抗原性，腸黏膜經(jīng)病原體反復(fù)感染后，誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)自身腸上皮細(xì)胞具有殺傷能力的抗體、免疫復(fù)合體、免疫淋巴細(xì)胞被激活的免疫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)，腸黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞對(duì)腸上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒作用。因此在炎癥病變中淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞增加。臨床上除腸道癥狀外還有腸外表現(xiàn)，為一系統(tǒng)性疾病，使用腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑使病情改善。從臨床實(shí)用的、較為大家公認(rèn)的IBD的發(fā)病機(jī)理是，某些遺傳因素使易感個(gè)體易于患病，在感染因子或腔內(nèi)抗原的作用下刺激黏膜相關(guān)淋巴組織，引起上調(diào)的T細(xì)胞反應(yīng)，由此激活各種細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)引起腸壁的損傷和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
(3)感染因素：多年來(lái)，一直認(rèn)為IBD的發(fā)生與感染因素有關(guān)，感染因素為“觸發(fā)因子”，啟動(dòng)了一系列腸道黏膜免疫反應(yīng)而致病。副分枝結(jié)核樣菌和麻疹病毒感染被認(rèn)為與CD有關(guān)，也有報(bào)告難辨梭狀芽孢桿菌外毒素與UC的復(fù)發(fā)與活動(dòng)有關(guān)，但均未得到證實(shí)。
最近，一種有關(guān)微生物促進(jìn)IBD發(fā)生的不同觀點(diǎn)正日益為人們接受。IBD特別是CD是由針對(duì)正常菌群的異常免疫反應(yīng)引起的。大多數(shù)動(dòng)物在無(wú)菌環(huán)境中不會(huì)發(fā)生結(jié)腸炎，IBD病人針對(duì)細(xì)菌抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)，細(xì)菌滯留有利于IBD發(fā)生，而糞便轉(zhuǎn)流防止CD復(fù)發(fā);抗生素和微生態(tài)制劑對(duì)一些IBD患者有治療作用，這些研究均表明IBD可能是對(duì)正常菌群免疫耐受缺失所致。
(4)其他：精神壓力，焦慮不安及周圍環(huán)境均能誘發(fā)或加重小兒的病情，牛奶也可引起一些嬰兒的結(jié)腸炎癥。
2.病理改變 本病病變范圍有75%局限在左半結(jié)腸和直腸，且以直腸最常見(jiàn)，10%可以倒灌到回腸末端，一般不超過(guò)20cm的范圍。所累及的部位發(fā)生彌漫性病變。
肉眼所見(jiàn)結(jié)腸黏膜充血、水腫、顆粒不平，血管走行模糊。隨著炎癥加重，黏膜彌漫出血，糜爛及潰瘍形成，潰瘍表面有滲出物附著，可有假息肉甚至黏膜橋形成。少數(shù)患者可發(fā)生腸狹窄、短縮、腸皺襞消失，呈鉛管征。
顯微鏡下觀察結(jié)腸黏膜呈非特異性炎癥性改變。在病變活動(dòng)期，黏膜改變顯著，杯狀細(xì)胞減少，腺上皮間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，陷窩膿腫形成。病變集中在黏膜和黏膜下層，出現(xiàn)廣泛糜爛和形成潰瘍。嚴(yán)重者潰瘍深大，可達(dá)漿膜層，甚至穿孔。潰瘍修復(fù)時(shí)上皮再生，纖維組織增生和殘存的島狀黏膜構(gòu)成假息肉。緩解期黏膜充血、水腫消失，輕者腺管結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常。病變持續(xù)或反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)纖維組織增生，淋巴管擴(kuò)張，腺管萎縮。有時(shí)雖仍有假息肉存在，但并無(wú)活動(dòng)性炎癥。
小兒炎癥性腸病的癥狀
兒童IBD的臨床癥狀與體征除常見(jiàn)的胃腸道表現(xiàn)外，常有明顯的腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、生長(zhǎng)遲緩、體重不增、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、神經(jīng)性厭食等，尤其生長(zhǎng)遲緩是生長(zhǎng)期兒童的最獨(dú)特的癥狀，常在嬰兒期就已出現(xiàn)。
1.潰瘍性結(jié)腸炎 大多數(shù)UC起病隱匿，或輕度腹瀉，便血，僅見(jiàn)大便潛血。約30%患兒癥狀明顯，起病較急，多見(jiàn)嬰幼兒，腹瀉可達(dá)10～30次/d，呈血便或黏液血便、膿血便，侵犯直腸者有里急后重。痙攣性腹痛常于便前、便時(shí)發(fā)生，便后緩解。左下腹觸痛明顯，可有肌緊張或觸及硬管狀結(jié)腸。
全身癥狀有發(fā)熱、乏力、貧血;病情嚴(yán)重則有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。體重不增、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩亦是小兒UC最早期臨床表現(xiàn)。可有腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、虹膜睫狀體炎、肝大等。
潰瘍性結(jié)腸炎可按以下情況進(jìn)行分型：
(1)程度：按臨床表現(xiàn)分為輕度、中度、重度、極重度。
①輕度：患者腹瀉4次/d以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快、貧血，血沉正常。
②中度：介于中度與重度之間。
③重度：腹瀉6次/d以上，明顯黏液血便，體溫在37.5°以上，脈搏加快，血紅蛋白<100g/L，血沉>30mm/h。
④極重度：如在重度指標(biāo)基礎(chǔ)上血便每天在10次以上，血漿蛋白<30g/L，伴嚴(yán)重中毒或消耗者為極重度。
(2)分型：按臨床經(jīng)過(guò)分為初發(fā)型、急性暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無(wú)既往史的首次發(fā)作。暴發(fā)型癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型均有不同程度分級(jí)及相互轉(zhuǎn)化。
(3)病變范圍：分為直腸炎、直-乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。
(4)病變活動(dòng)程度：分為活動(dòng)期、緩解期。
小兒全結(jié)腸炎約占62%。常見(jiàn)的并發(fā)癥為腸出血、腸狹窄、腸穿孔、膿毒敗血癥及中毒性巨結(jié)腸。
2.克羅恩病 癥狀取決于病變的部位與炎癥的程度。腹痛是CD最常見(jiàn)的主訴，通常位于臍周，常發(fā)生于餐時(shí)或餐后，導(dǎo)致患兒不愿進(jìn)食乃致厭食，只有回腸末端病變的腹痛位于右下腹部。腹瀉常見(jiàn)于90%患兒，可由多種因素所致，如大片腸黏膜功能紊亂、膽鹽吸收障礙、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，炎癥性蛋白丟失等。腹瀉發(fā)生在餐后伴腹痛，結(jié)腸受累者有便血，小腸受累為水樣便，需同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。CD血便比UC少見(jiàn)。上消化道的CD較少見(jiàn)，但也有經(jīng)內(nèi)鏡與組織學(xué)檢查證實(shí)胃十二指腸病變，往往難以與其他的疾病如胃食道反流，幽門螺桿菌感染，消化性潰瘍等難以鑒別。
一些患兒可有不同程度的肛周病變?nèi)纾?a href="/w/%E8%82%9B%E7%98%98" title="肛瘺" class="mw-redirect">肛瘺、肛旁膿腫、肛裂等，這些病變可以是CD早期的表現(xiàn)，常掩蓋了胃腸道癥狀而引起誤診。
體重減輕和生長(zhǎng)遲緩是CD最常見(jiàn)也是最突出的癥狀。不管小腸彌漫性病變或結(jié)腸單獨(dú)性病變，均可表現(xiàn)體重不增和生長(zhǎng)遲緩，并可早于胃腸道癥狀數(shù)年。生長(zhǎng)遲緩表現(xiàn)為身高與骨齡均低于正常標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)持續(xù)生長(zhǎng)遲緩兒童要高度懷疑IBD可能。IBD患兒中生長(zhǎng)激素水平是正常的，生長(zhǎng)遲緩的原因是由于吸收不良，蛋白質(zhì)丟失、熱卡攝入不足、蛋白質(zhì)分解增加、多種維生素、微量元素缺乏等。生長(zhǎng)遲緩者常伴有性發(fā)育遲緩。導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因：
腸外表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、杵狀指、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等。
CD常見(jiàn)的并發(fā)癥為腸梗阻、消化道出血、瘺管(腹腔內(nèi)、肛周)、腹腔膿腫及腸穿孔。
克羅恩病可根據(jù)以下情況進(jìn)行分型：
(1)病變范圍：根據(jù)病變范圍分彌漫性小腸炎型、回腸末端型、回結(jié)腸型、結(jié)腸型、直腸肛門型。病變范圍參考影像及內(nèi)鏡結(jié)果確定。
(2)程度：根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分輕、中、重度，但分度不似UC那么明確。
無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊和梗阻為輕度;明顯的全身癥狀如高熱、消瘦伴嚴(yán)重的腹痛、壓痛、吐瀉、痛性包塊或腸梗阻為重度;介于兩者之間為中度。
CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效。
應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、內(nèi)鏡檢查及組織學(xué)檢查進(jìn)行診斷。
根據(jù)典型癥狀，反復(fù)檢查糞便排除病原體感染，且充分抗生素治療無(wú)效者，應(yīng)高度懷疑本病?？梢?a href="/w/%E7%BB%93%E8%82%A0%E9%95%9C" title="結(jié)腸鏡">結(jié)腸鏡或X線檢查所見(jiàn)作為依據(jù)，但必須結(jié)合臨床與自身免疫疾病進(jìn)行仔細(xì)鑒別后才能確診。
本病的完整診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期。
小兒炎癥性腸病的診斷
小兒炎癥性腸病的檢查化驗(yàn)
炎癥性腸病實(shí)驗(yàn)室檢查的目的，在于：①排除感染性結(jié)腸炎;②了解病情活動(dòng)性，提示病情緩解或早期預(yù)報(bào)復(fù)發(fā);③指導(dǎo)治療方案的制定，評(píng)價(jià)療效，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸;④了解潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)其他臟器功能的影響;⑤為本病與其他疾病的鑒別診斷提供客觀依據(jù)。然而，在潰瘍性結(jié)腸炎的確診和病情的評(píng)估方面，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并沒(méi)有特異性，只能作為本病綜合分析的一部分。
1.血液學(xué)檢查
(1)血紅蛋白與血漿蛋白：輕型多正?；騼H輕度下降，中、重型可有輕度或有中度下降，甚至有重度貧血與低蛋白水腫。Hb下降可歸因于慢性炎性出血與蛋白丟失，鐵及其他造血物質(zhì)缺乏或吸收不良，尤其克羅恩病的回腸病變易致維生素及礦物質(zhì)吸收障礙與慢性炎癥有關(guān)的骨髓造血抑制等。另外，盡管患者腎功能正常，紅細(xì)胞生成素分泌不足在炎癥性腸病貧血的形成中亦起著重要作用。
(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)患者正常。中、重型患者可有輕度升高，少數(shù)重癥患者可高達(dá)30×109/L，有時(shí)以中性粒細(xì)胞增高為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移并有中毒顆粒，潰瘍性結(jié)腸炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多可能與炎癥活動(dòng)有關(guān)，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可升高粒細(xì)胞。另外，治療時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑，其淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能降低。
(3)血小板計(jì)數(shù)：潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病患者復(fù)發(fā)時(shí)，血小板計(jì)數(shù)可以升高。相對(duì)輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎，重型患者的血小板計(jì)數(shù)大于400×109/L 更常見(jiàn)。但本指標(biāo)并未廣泛應(yīng)用于炎性腸病的診斷。
2.糞便檢查
(1)糞便常規(guī)檢查：肉眼觀以糊狀黏液膿血便為最常見(jiàn)，重癥者糞質(zhì)極少，少數(shù)患者以血便為主，伴有少量黏液或無(wú)黏液。鏡檢可見(jiàn)大量紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，還可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，急性發(fā)作期糞便涂片中常見(jiàn)有大量多核的巨噬細(xì)胞。
(2)病原學(xué)檢查：炎性腸病病原學(xué)檢查目的在于排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要步驟。病原學(xué)檢查的內(nèi)容包括：
①細(xì)菌培養(yǎng)：應(yīng)反復(fù)多次檢查，若滿足于臨床診斷，須連續(xù)做3次以上，如選擇科研病例，應(yīng)連續(xù)6次以上。
②溶組織阿米巴滋養(yǎng)體檢查：取新鮮糞便，尤其是血性黏液便，反復(fù)多次檢查(同細(xì)菌培養(yǎng))。
③糞便集卵：留取每次的全部糞便，做集卵和孵化，應(yīng)連續(xù)多次進(jìn)行(同細(xì)菌培養(yǎng))?？膳懦?a href="/w/%E8%A1%80%E5%90%B8%E8%99%AB%E7%97%85" title="血吸蟲(chóng)病">血吸蟲(chóng)病及其他寄生蟲(chóng)感染。
④病毒學(xué)檢查：本病急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡可能用電鏡或免疫電鏡在糞便中找病毒顆粒，或免疫學(xué)方法找病毒特異性抗原，以排除病毒機(jī)會(huì)性感染。
3.血沉(ESR)檢查 炎性腸病患者活動(dòng)期ESR一般均見(jiàn)增高。ESR一般可反映病情活動(dòng)性，國(guó)外報(bào)道，緩解期患者平均ESR為18mm/h，輕度活動(dòng)者為43 mm/h，中度活動(dòng)者62mm/h，重度活動(dòng)者83mm/h。
ESR改變反映了本病活動(dòng)期血清中某些蛋白質(zhì)濃度的改變。當(dāng)血清中某些蛋白質(zhì)濃度，尤其是r-球蛋白、纖維蛋白原和Y-球蛋白，以及血細(xì)胞比容改變時(shí)，ESR會(huì)發(fā)生變化。由于與ESR有關(guān)的血清蛋白半衰期長(zhǎng)，若臨床癥狀很快改善，ESR往往在臨床癥狀緩解后數(shù)天才下降。因此，ESR不能及時(shí)反映患者的病情變化。
4.血清急性期反應(yīng)蛋白的監(jiān)測(cè) 炎性腸病活動(dòng)期，尤其是重癥患者，可出現(xiàn)急性期反應(yīng)。急性期反應(yīng)即應(yīng)激反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)各種感染或損傷，包括炎癥性腸病的一種基本反應(yīng)，其涉及許多免疫和炎癥過(guò)程，以及許多器官的功能改變。這種反應(yīng)常伴有某些在肝臟合成的血清蛋白質(zhì)含量異常，如a1-酸性糖蛋白、C-反應(yīng)蛋白，a1-抗胰蛋白酶，纖維蛋白原、a2-巨球蛋白和補(bǔ)體C3等。這些血清蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白(acute phase response protein)或急性期蛋白(acute phase protein)。其血清含量的監(jiān)測(cè)，對(duì)于了解病情活動(dòng)和評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。
C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種非特異性急性期反應(yīng)蛋白，它作為炎性腸病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的重要優(yōu)勢(shì)在于能對(duì)炎癥發(fā)生和消退做出快速反應(yīng)，其濃度可出現(xiàn)高達(dá)1000倍的變化。血清中CRP含量可反應(yīng)病情活動(dòng)性、病變范圍和嚴(yán)重程度。Sharma等發(fā)現(xiàn)29例炎性腸病患者緩解期CRP<10μg/ml，而中度及重度患者其CRP含量明顯高于正常(P<0.05，P<0.001);動(dòng)態(tài)觀察顯示，隨著病情的緩解，CRP含量逐漸下降直至正常。當(dāng)CRP>40μg/ml，患者對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)差，如治療期間CRP>70μg/ml，常是重度或內(nèi)科治療失敗,提示需手術(shù)切除病變腸管的患者。但CRP在炎性腸病的診斷價(jià)值不及克羅恩病時(shí)敏感。
CRP本身選擇性地附著于細(xì)胞膜上，并與游離DNA結(jié)合。CRP在血液循環(huán)中的半衰期較短，只有l(wèi)9h，因此，在炎癥緩解后其血清含量很快回落。白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子a以及轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子p等細(xì)胞因子，能促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP。
5.免疫學(xué)檢查 炎性腸病患者，其體液免疫和細(xì)胞免疫功能有改變，因此，常被歸類為自身免疫性疾病。本病的免疫學(xué)檢查，有助于了解本病的發(fā)生機(jī)制和判斷病情活動(dòng)性，可作為本病診斷的輔助指標(biāo)。
(1)體液免疫：潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，血清中IgG,、IgA，IgM可升高，尤其是血清IgA升高反映了腸道黏膜免疫系統(tǒng)的恢復(fù)。
(2)細(xì)胞免疫：克羅恩病的病程經(jīng)過(guò)中細(xì)胞免疫占主導(dǎo)作用，疾病活動(dòng)期外周血中輔助性T細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞(Th/Ts)比值增高，隨著病情緩解，Th/Ts逐漸下降，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Th/Ts比值的變化對(duì)估計(jì)克羅恩病患者的活動(dòng)性及療效頗有價(jià)值。
6.凝血功能檢查 潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期除了有血小板計(jì)數(shù)變化外，還可能有某些凝血因子的改變。在急性暴發(fā)型病例中，維生素K缺乏可引起凝血酶原(第Ⅱ因子)降低以及第Ⅶ和第Ⅹ因子輕度至中度減少，以致凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)延長(zhǎng)。在病變廣泛者，可見(jiàn)因子Ⅴ、Ⅷ及血漿纖維蛋白原(第Ⅰ因子)增加。但潰結(jié)活動(dòng)期局部血運(yùn)是處于高凝狀態(tài)，由于炎性刺激，血液中的血小板數(shù)量增多，黏附性增強(qiáng)，從而促使血小板聚集成團(tuán)，血細(xì)胞黏附其上，在黏膜表面血管中形成牢固的血栓，這是臨床上使用抗凝劑治療的理論依據(jù)之一。
7.肝功能試驗(yàn) 炎性腸病合并有肝臟損害時(shí)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶，膽紅素及磺溴酞鈉試驗(yàn)均可異常。尤其值得重視的是對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者蛋白質(zhì)代謝的檢測(cè)。在活動(dòng)期，可有血清白蛋白(albumin，A)下降，球蛋白(globulin，G)增高，白蛋白與球蛋白的比值(A/G)降低;血清蛋白電泳顯示，白蛋白減少，a2和Y-球蛋白可增高，重癥病例a2球蛋白增高,Y-球蛋白反可低下。潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期血清白蛋白降低，與腸道炎癥處蛋白質(zhì)丟失和營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。有作者指出，血清白蛋白含量與腸道蛋白質(zhì)丟失量有良好的負(fù)相關(guān);而球蛋白增高與急性期反應(yīng)蛋白升高有關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎的蛋白質(zhì)代謝異常，在一定程度上反映了病情活動(dòng)性，病變嚴(yán)重性、病變范圍及病程經(jīng)過(guò)。
8.電解質(zhì)和酸堿平衡檢查 潰瘍性結(jié)腸炎患者血電解質(zhì)和酸堿平衡檢查一般正常。腹瀉嚴(yán)重者可有低血鉀、低血鈉和代謝性酸中毒。嘔吐頻繁者可有低血鉀、低血氯、低血鈉和代謝性堿中毒。
9.皮試 植物血凝素皮膚試驗(yàn)及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)低下。
10.X線檢查 鋇劑灌腸與鋇餐是診斷IBD的重要手段之一，尤其氣鋇雙重造影更能顯示黏膜細(xì)小病變，提高診斷率。
(1)UC：早期表現(xiàn)可以正?；騼H有黏膜皺襞粗大，腸管邊緣模糊。嚴(yán)重病例黏膜呈毛刷狀、鋸齒狀改變，可見(jiàn)潰瘍、假息肉，結(jié)腸袋消失，腸管僵硬、縮短呈管狀，腸腔狹窄。
(2)CD：早期可正?；騼H有黏膜不規(guī)則增粗、紊亂、增厚，晚期典型病例可見(jiàn)潰瘍、裂隙、瘺管、鋪路石樣網(wǎng)狀改變，間斷性腸段狹窄伴鄰近腸管擴(kuò)張或病變腸段間有正常腸段，呈跳躍式分布。
11.內(nèi)鏡檢查 小兒纖維結(jié)腸鏡可以送達(dá)回盲部，可觀察全結(jié)腸，確定病變部位、范圍、程度，并多部位取組織活檢，提高診斷率。
(1)UC：病變從直腸開(kāi)始，呈彌漫性分布。黏膜充血水腫，粗糙呈顆粒狀、脆性增高、易出血、潰瘍大小不一、淺、有膿性或膿血性滲出物。慢性炎癥表現(xiàn)為黏膜增生、假息肉、管腔狹窄，病變由結(jié)腸遠(yuǎn)端向近端連續(xù)性發(fā)展，或至全結(jié)腸。
(2)CD：黏膜充血水腫，不易出血，潰瘍圓形，橢圓形或線形裂隙縱行分布，稱“阿弗他潰瘍”，或鋪路石樣改變，炎性息肉、腸腔狹窄，病變跳躍式分布，病變鄰近組織正常，肛周有裂隙、瘺管。
12.組織病理學(xué)改變
(1)UC：所見(jiàn)隨病變活動(dòng)與緩解不同?；顒?dòng)期黏膜呈炎癥性反應(yīng)，隱窩變形，淋巴細(xì)胞、多核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)到固有膜，杯狀細(xì)胞減少，隱窩膿腫形成，膿腫破潰形成潰瘍。緩解期見(jiàn)腸上皮增生，腺上皮萎縮。
(2)CD：節(jié)段性全壁炎癥，主要組織學(xué)特征有兩點(diǎn)：一是裂隙狀潰瘍可深達(dá)腹壁漿膜。二是非干酪樣壞死性肉芽腫，內(nèi)含多核巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，數(shù)量少，散在分布，構(gòu)成欠完整。
小兒炎癥性腸病的鑒別診斷
由于UC缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CD又難以獲得可確定診斷的病理組織學(xué)的結(jié)果——非干酪樣肉芽腫，目前對(duì)于IBD的診斷還是比較困難的。
1.潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和鑒別診斷 潰瘍性結(jié)腸炎為局限于結(jié)腸黏膜的慢性彌漫性炎癥，從直腸開(kāi)始向近段蔓延呈連續(xù)性、對(duì)稱性分布，病變?yōu)檠装Y和潰瘍。
臨床表現(xiàn)以血性腹瀉為特點(diǎn)，發(fā)作與緩解交替，腹瀉也可表現(xiàn)為黏液便，可伴腹痛、里急后重、嘔吐、厭食。常有明顯的生長(zhǎng)遲緩、貧血、發(fā)熱、低蛋白血癥等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、肝脾腫大等胃腸道外表現(xiàn)。
結(jié)腸鏡檢查和黏膜活體組織學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵。病變從直腸開(kāi)始，呈彌漫性分布，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為;黏膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血、及膿性分泌物附著;病變明顯處尚可見(jiàn)到彌漫的多數(shù)性糜爛、潰瘍;慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋變淺，假息肉形成及黏膜橋形成。組織學(xué)上所見(jiàn)隨病變活動(dòng)與緩解而有不同。UC病變主要累及黏膜和黏膜下，黏膜固有肌層僅在暴發(fā)性UC時(shí)受累?；顒?dòng)期上皮和隱窩急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎，隱窩膿腫形成;慢性期有隱窩結(jié)構(gòu)改變，早期隱窩上皮增生，后期隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，極向不正常，腺體排列紊亂，扭曲分叉，黏液分泌減少，胞漿嗜堿性改變，固有膜慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。如發(fā)現(xiàn)炎癥活動(dòng)性與慢性化綜合表現(xiàn)診斷價(jià)值更大。
潰瘍性結(jié)腸炎與以下疾病相鑒別：
(1)感染性腸炎：很多感染性腸炎如沙門菌、志賀菌、大腸埃希菌、耶爾森菌、阿米巴原蟲(chóng)和難辨梭狀芽孢桿菌所致腸炎表現(xiàn)為急性起病的黏液膿血便、血便，結(jié)腸鏡下所見(jiàn)及組織學(xué)改變，如黏膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血、糜爛、潰瘍，急性或慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與早期或不典型UC相似。因此，UC應(yīng)與上述疾病相鑒別。
①一般細(xì)菌性腸炎：UC與多數(shù)細(xì)菌性腸炎的主要區(qū)別在于癥狀持續(xù)時(shí)間。UC所致血便、黏液膿血便常常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，而細(xì)菌性腸炎的血性腹瀉則較短。由沙門菌、志賀菌、彎曲菌感染引起的腸炎雖然癥狀類似于UC，但血便一般在3～5天后即可得到緩解。耶爾森菌感染性腸炎癥狀持續(xù)14～17天。細(xì)菌性腸炎大便培養(yǎng)可陽(yáng)性。UC與感染性腸炎另外一個(gè)重要區(qū)別在于病理改變，UC常有隱窩結(jié)構(gòu)的改變，呈不規(guī)則扭曲和分叉狀，數(shù)量減少，黏液分泌缺失及隱窩擴(kuò)張。
②難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎：亦稱假膜性腸炎，腹瀉可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但該病患兒在發(fā)病前多有服用抗生素史，水樣便多見(jiàn)，血便少見(jiàn)，大便中可有大小不等的假膜，結(jié)腸鏡下可見(jiàn)腸壁上附有典型的圓形或橢圓形黃色假膜有助于與UC相鑒別。必要時(shí)作難辨梭狀芽孢桿菌(CD)毒素測(cè)定。
③溶組織阿米巴腸炎：癥狀持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，大便呈暗紅色果醬樣，重者可為全血便，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為灶性、出血性潰瘍，中央開(kāi)口下陷，呈燒瓶樣，病灶之間黏膜正常。而UC呈彌漫性改變。有條件者應(yīng)作阿米巴血清學(xué)試驗(yàn)。
(2)缺血性結(jié)腸炎：發(fā)病年齡大，多為老年人，結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為水腫、紅斑和潰瘍形成，病變以結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為主，直腸很少受累。
(3)放射性結(jié)腸炎：是盆腔或腹部放射治療后發(fā)生的并發(fā)癥，以累及直腸、乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。放射線對(duì)腸管的損傷作用，主要是抑制上皮細(xì)胞有絲分裂和引起黏膜下小動(dòng)脈閉塞性炎癥和靜脈內(nèi)膜炎導(dǎo)致腸壁缺血性改變。放療后出現(xiàn)腹瀉，多為黏液血便。結(jié)腸鏡下可見(jiàn)受累腸段彌漫性充血水腫，并有紅斑及顆粒樣改變，易脆、糜爛、潰瘍;晚期黏液蒼白，黏膜下血管異常擴(kuò)張，腸管狹窄，腸壁增厚。結(jié)腸病理改變?yōu)檠装Y細(xì)胞浸潤(rùn)和黏膜下小血管炎或毛細(xì)血管擴(kuò)張。
2.Crohn病的診斷和鑒別診斷
(1)CD?。篊rohn病(CD)是一種病因未明、可累及胃腸道各部位的慢性肉芽腫性炎癥，以回腸末段極其鄰近結(jié)腸最常受累。病變多呈節(jié)段性、非對(duì)稱分布，直腸極少累及。
①診斷：臨床表現(xiàn)為慢性起病，反復(fù)腹痛，腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、肝病等全身合并癥。綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查，采用排除診斷法。
影像學(xué)檢查對(duì)診斷很重要。小腸鋇劑造影和(或)鋇灌腸可見(jiàn)多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴狹窄、鵝卵石樣改變、裂隙狀潰瘍、瘺管或假息肉形成等。B超、CT、MRI顯示腸壁增厚腹腔或盆腔膿腫。
內(nèi)鏡下所見(jiàn)最早、最明顯的是細(xì)小而邊界清楚的黏液潰瘍，稱“阿弗他”潰瘍，常呈多灶性分布，病灶之間被正常黏膜分隔。還可見(jiàn)節(jié)段性、非對(duì)稱性的黏膜發(fā)炎、縱形潰瘍、鵝卵石樣改變、跳躍式分布的腸腔狹窄和腸壁僵硬等。
主要組織學(xué)特點(diǎn)有兩點(diǎn)：一是炎癥的穿壁性，在淋巴和小血管周圍形成淋巴樣集聚，這些淋巴積聚改變可分布與腸壁的任何部位;二是非干酪樣肉芽腫形成，數(shù)量少，散在分布，構(gòu)成欠完整。
②排除相關(guān)疾?。阂懦?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E" title="急性闌尾炎">急性闌尾炎、腸結(jié)核、其他慢性感染性腸炎(如耶爾森菌腸炎)、腸道淋巴瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病。
(2)與闌尾炎鑒別：回盲部的CD常常容易與急性闌尾炎混淆。闌尾炎常常急性起病，嚴(yán)重腹痛伴肌緊張，CD在發(fā)病前常有一段時(shí)間的腹瀉史。
(3)與腸結(jié)核鑒別：腸結(jié)核與CD在臨床表現(xiàn)和病理學(xué)方面極為相似。腸結(jié)核最常見(jiàn)的部位是回盲部。如果患兒同時(shí)有肺結(jié)核，那么腸結(jié)核的診斷不難。但腸結(jié)核可在無(wú)肺結(jié)核的情況下發(fā)生。如有生殖系結(jié)核或伴其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性增高，多考慮腸結(jié)核，腸結(jié)核的腸壁病變活體組織檢查可有干酪樣壞死、黏膜下層閉鎖。如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門指腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD，病理活體組織檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無(wú)干酪樣壞死。重要的是勿將腸結(jié)核誤診為CD，因?yàn)?a href="/w/%E6%BF%80%E7%B4%A0" title="激素">激素的應(yīng)用會(huì)使腸結(jié)核惡化。鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者行手術(shù)探查，對(duì)切除的病變腸段除進(jìn)行病理檢查外，還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)做病理檢查。
(4)與小腸淋巴瘤鑒別：小腸淋巴瘤的部分癥狀與CD也頗為相似，如發(fā)熱、體重下降、腹瀉、腹痛等。影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。小腸淋巴瘤多為腸壁彌漫性受累伴腸壁塊影，而CD的病變往往局限于回腸，表現(xiàn)為腸壁的潰瘍形成和腸腔狹窄。
3.潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn病的鑒別診斷 兩者的臨床表現(xiàn)有所不同。UC以血便為主;而CD患兒少見(jiàn)血便，以慢性腹痛為主，有時(shí)在回盲部可觸及一痛、質(zhì)軟的炎性腫塊。CD常合并腸瘺。
兩者的另一主要區(qū)別在于疾病的分布的部位。UC常由直腸開(kāi)始，向近段延伸累及結(jié)腸某一部位而停止，病變呈連續(xù)性，往往僅累及結(jié)腸。而CD則可以累及全胃腸道的任何部位，其最常見(jiàn)的病變部位為回腸末段和近段結(jié)腸，病變呈節(jié)段性，病灶之間黏液正常。
內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)檢查，兩者各有特點(diǎn)。
小兒炎癥性腸病的并發(fā)癥
1.中毒性巨結(jié)腸 為潰瘍性結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。死亡率高達(dá)20%～30%，其發(fā)生率大概在3%～5%。一般在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的頭5年內(nèi)發(fā)生，有25%～40%在初次發(fā)作時(shí)發(fā)生，多出現(xiàn)在重型及全結(jié)腸炎型患者。使用膽堿能受體阻斷藥、鋇灌腸或腸鏡檢查及存在低鉀血癥均可誘發(fā)。其病理生理改變并不十分清楚。病理可見(jiàn)全腸壁的炎癥。由于炎癥波及肌層和肌間神經(jīng)，致腸壁的張力降低，蠕動(dòng)減弱，腸內(nèi)積氣，內(nèi)容物淤積，腸管壁高度擴(kuò)張，從而導(dǎo)致腹膜炎癥出現(xiàn)。細(xì)菌分解物及毒素釋放以致出現(xiàn)全身中毒癥狀。
中毒性巨結(jié)腸的診斷要點(diǎn)如下：
(1)臨床及放射線檢查：有結(jié)腸擴(kuò)張的證據(jù)，結(jié)腸寬度>6cm。
(2)有全身中毒的表現(xiàn)：包括發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、末梢血白細(xì)胞增加、貧血等;病情迅速惡化，甚至出現(xiàn)腹膜炎癥及腸穿孔。
(3)其他：還可以有腹水、精神癥狀、電解質(zhì)紊亂、低血壓及低蛋白血癥等。
中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)，亦可經(jīng)歷數(shù)天的過(guò)程，因此對(duì)重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)隨時(shí)注意腹部體征的變化。特別值得注意的是，中毒性巨結(jié)腸發(fā)生之后，大便的次數(shù)及量可能反而減少，這主要是腸內(nèi)容物淤積的結(jié)果，并不意味著病情減輕。
2.消化道大出血 便血為本病的主要癥狀之一，然而有大約3%的潰瘍性結(jié)腸炎患者可發(fā)生腸道大出血，多為嚴(yán)重病例。其發(fā)生較突然，甚至需要輸血搶救。這類病例大多找不到單個(gè)固定的出血病灶，而是腸黏膜普遍潰瘍出血的結(jié)果。有人注意到，合并大出血時(shí)可能存在低凝血酶原血癥，可能也是大出血的原因之一。多數(shù)病例保守治療有效。如存在低凝血酶原血癥則應(yīng)積極糾正。
3.結(jié)腸穿孔 多發(fā)生在中毒性巨結(jié)腸的基礎(chǔ)之上。偶爾也出現(xiàn)在中等重度的患者，其發(fā)生率大概為1.8%。穿孔多發(fā)生于左半結(jié)腸，可以是多個(gè)部位穿孔。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，查體有腹部彌漫壓痛、反跳痛及肌緊張等彌漫性腹膜炎體征。應(yīng)注意使用激素治療時(shí)往往會(huì)掩蓋穿孔的臨床表現(xiàn)。死亡率高達(dá)50%。
4.結(jié)腸狹窄 潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸狹窄較為少見(jiàn)。其中約有1/3發(fā)生在疾病的最初5年，其余大部分發(fā)生在5～25年間。好發(fā)部位在直腸和乙狀結(jié)腸，其他部位結(jié)腸也可發(fā)生。一般在2～3cm的腸段出現(xiàn)狹窄，嚴(yán)重者可出現(xiàn)梗阻。組織學(xué)檢查顯示病變腸段黏膜肌層的萎縮和增厚。在結(jié)腸狹窄出現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意與癌變區(qū)別。
5.癌變 潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)癌變的幾率較一般人群明顯升高。西方國(guó)家報(bào)道結(jié)、直腸癌并發(fā)率為5%左右，一般認(rèn)為隨著病程延長(zhǎng)，癌變的危險(xiǎn)性增加。有報(bào)道表明，在本病發(fā)病10年以上者的年癌變率為0.5%～1%，終生隨訪發(fā)現(xiàn)其癌變危險(xiǎn)性為15%，對(duì)年輕患者來(lái)講則癌變率更高，21歲以下診為潰瘍性結(jié)腸炎的患者，在發(fā)病20年內(nèi)的癌變率達(dá)9%～20%。病變累及全結(jié)腸者癌變率較高。結(jié)腸黏膜癌變的組織類型為腺癌，多發(fā)生在扁平或略隆起的黏膜部位，可在多點(diǎn)出現(xiàn)癌變，結(jié)腸的各部位均可發(fā)生。在歐美國(guó)家將本病視為癌前病變，而我國(guó)輕型的潰瘍性結(jié)腸炎患者居多，故癌變率相對(duì)較低，有報(bào)道為0.8%～1.1%。
6.肛周膿腫及瘺管 偶可發(fā)生，但少見(jiàn)。
小兒炎癥性腸病的預(yù)防和治療方法
本病病因機(jī)制尚不十分明確，從預(yù)防上來(lái)講相對(duì)來(lái)說(shuō)就比較困難。但感染因素、飲食過(guò)敏因素和精神因素是可以采取相應(yīng)措施予以預(yù)防的。
小兒炎癥性腸病的中醫(yī)治療
局部中藥保留灌腸加中醫(yī)辯證論治對(duì)UC有效，如北京報(bào)道錫類散、云南白藥加普魯卡因保留灌腸緩解率74.1%;廣州報(bào)道三黃湯灌腸加中藥辯證論治緩解率66.7%等。
小兒炎癥性腸病的西醫(yī)治療
(一)治療
IBD的治療目標(biāo)是針對(duì)控制慢性非特異性炎癥發(fā)作、維持緩解。治療的著眼點(diǎn)是針對(duì)發(fā)病機(jī)制的各個(gè)重要環(huán)節(jié)予以阻斷。IBD的治療首先要考慮：①疾病的部位和范圍，此與治療方法的選擇、藥物的反映及預(yù)后密切相關(guān)。②疾病的活動(dòng)度與嚴(yán)重度：不同期、不同程度的病變應(yīng)采用不同的對(duì)策，估計(jì)預(yù)后。③疾病的病程，初發(fā)者治療反應(yīng)好，而復(fù)發(fā)者差。④病人的全身情況和有無(wú)并發(fā)癥，有助于不同治療方法的選擇、預(yù)后估計(jì)和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。治療原則有三：①盡早控制癥狀;②維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā);③評(píng)價(jià)內(nèi)科治療的效果，確定內(nèi)外科治療的界限，防治并發(fā)癥。
1.內(nèi)科治療
(1)一般治療：保持營(yíng)養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡，重癥者予以高熱量、高蛋白、多種維生素與低脂低渣飲食，補(bǔ)充多種微量元素、輸血、血漿、人血白蛋白糾正低蛋白血癥，糾正酸堿平衡。頻繁嘔吐者應(yīng)用適量解痙劑，并發(fā)感染者加用抗生素如甲硝唑(滅滴靈)等。
(2)藥物治療：糖皮質(zhì)類固醇(GCS)適用中重度病例，具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。對(duì)CD有瘺管形成及膿腫者禁用。
①潑尼松和潑尼松龍：1～2mg/(kg.d)，2～3次/d，共2～3周，癥狀緩解逐漸減量，隔天或間隙療法［1mg/(kg.d)］，持續(xù)4～6周，后再逐漸減量至停藥，總療程2～3個(gè)月。
A.靜脈給藥：適用于口服無(wú)效重癥病例的靜脈給藥。氫化可的松10mg/(Kg.d)，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1～1.5mg/(kg.d)，分次靜脈給予10～14天。注意膿毒血癥、低鉀、發(fā)熱、腸穿孔。
B.局部治療：適用于直腸至左半結(jié)腸局部輕、中型病例。氫化可的松25～50mg/次，潑尼松龍琥珀酸鈉(琥珀氫化考的松)25～50mg/次，加入生理鹽水50ml內(nèi)，保留灌腸至少1h，1～2天1次，療程10～14天。泡沫劑每次ml直腸內(nèi)注入可達(dá)乙狀結(jié)腸。栓劑對(duì)直腸有效，攜帶使用方便。
C.用腎上腺皮質(zhì)激素腸系膜動(dòng)脈灌注：在日本應(yīng)用于UC病例中獲得較好的效果。
(3)柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)：柳氮磺吡啶(SASP)是治療輕中度IBD的主要藥物，也是維持緩解惟一有效的一類藥物，口服后其中75%經(jīng)結(jié)腸細(xì)胞分解偶氮鏈斷裂成為5-氨基水楊酸(5-ASA)與SP，前者是治療的有效成份，有抑制局部炎癥，清除自由基對(duì)組織的損傷及抑制免疫反應(yīng)等作用。常用于UC與結(jié)腸CD。劑量50～75mg/(kg.d)，2～3次/d，病情穩(wěn)定后逐漸以維持量，療程2年。不良反應(yīng)有胃腸道不適、惡心、嘔吐，頭痛，皮疹，血小板數(shù)量減少、功能下降、葉酸吸收下降及少數(shù)有骨髓抑制，不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。
(4)美沙拉嗪(5-ASA，5-氨基水楊酸)：較柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用強(qiáng)，不良反應(yīng)減少，適用于不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)療效不佳者。每天20～30mg/kg，分3次，癥狀緩解后改維持量(1/2治療量)。
4-氨基水楊酸(4-ASA)，對(duì)UC有效。
Pantasa系由2個(gè)-氨基水楊酸(5-ASA)分子通過(guò)偶氮鏈連接而成，在結(jié)腸內(nèi)可釋放出2個(gè)分子5-氨基水楊酸(5-ASA)，使用藥量減少50%，且不良反應(yīng)少。
(5)免疫抑制劑：常用于柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素依賴、病變廣泛不能手術(shù)者。應(yīng)用時(shí)需定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)。
①硫唑嘌呤：用于頑固性CD;對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(滅滴靈)治療無(wú)效;長(zhǎng)期依賴腎上腺皮質(zhì)激素(如潑尼松使用半年以上)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);并發(fā)各種瘺管、肛周病變，為維持緩解可與腎上腺皮質(zhì)激素并用。術(shù)前應(yīng)用使病情穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)用防止復(fù)發(fā)。劑量：1～2mg/(kg.d)，療程2～3個(gè)月。國(guó)外報(bào)道2/3的病例7年內(nèi)緩解。
②巰嘌呤(6-MP)：1.5mg/(kg.d)，2次/d。國(guó)外報(bào)道對(duì)CD緩解率67%，瘺管愈合率50%。
③環(huán)孢素：用于頑固性難治性急性重癥IBD，尤其適用于大劑量靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素7～10天，臨床未改善及一般情況比較差的患兒。劑量1～2mg/(kg.d)，靜脈滴注，隨后口服4～8mg/(kg.d)，許多研究顯示其有效，尤其對(duì)那些準(zhǔn)備手術(shù)而尚未手術(shù)者，對(duì)早期診斷的年幼患兒最有效，急性期治療6～8周然后逐漸減量，同時(shí)開(kāi)始其他免疫抑制劑治療。
(6)抗生素：抗生素本身對(duì)IBD無(wú)效，僅用于重癥及中毒性巨結(jié)腸等繼發(fā)感染。常用有氨芐西林(氨芐青霉素)、甲硝唑(滅滴靈)、慶大霉素及磺胺類等。
2.營(yíng)養(yǎng)支持療法 IBD患兒大多發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，往往存在包括維生素、礦物質(zhì)及微量元素等在內(nèi)的多種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏癥，故應(yīng)重視IBD的營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)病情予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如要素飲食或全靜脈營(yíng)養(yǎng)。要素飲食改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改變腸道菌群，在空腸吸收，可減少食物、消化酶到達(dá)病變腸段;減少食物中蛋白質(zhì)等外源性致敏源對(duì)病變的刺激;可緩解癥狀，改善活動(dòng)期指標(biāo)(Hb、ESR、血漿蛋白等)，恢復(fù)和促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育。
要素飲食成分：葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糖漿、氨基酸、酪蛋白水解物，蛋清酪蛋白、玉米油、無(wú)脂牛奶、乳糖等，按不同配方把糖、蛋白質(zhì)、脂肪，以一定的比例配成溶液，根據(jù)不同個(gè)體的需要計(jì)算出總量，分次喂服(例每3～4小時(shí)1次)，或經(jīng)鼻胃管24h持續(xù)滴入，療程可數(shù)月。
對(duì)于重癥或病情惡化的IBD患兒，對(duì)藥物無(wú)效而病情活動(dòng)者，術(shù)前必須改善全身情況糾正營(yíng)養(yǎng)代謝障礙以適應(yīng)手術(shù)。術(shù)后不能進(jìn)食者，不完全性梗阻、瘺管形成或嚴(yán)重肛周病變者，采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)及完全腸道休息。
3.生物治療 生物治療藥物是近年才發(fā)展起來(lái)的。主要基于免疫活性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中的中心地位，針對(duì)其分化、轉(zhuǎn)錄、表達(dá)中的關(guān)鍵步驟，在細(xì)胞的分子水平進(jìn)行干預(yù)，尤其針對(duì)各種促炎因子的阻斷和抗炎因子的促進(jìn)和補(bǔ)充，以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)的目的。研究最多的是TNF-α，使用TNF-α單抗治療頑固性CD，取得突出療效，目前該藥已在英、美等國(guó)批準(zhǔn)投放市場(chǎng)。有以重組IL-10治療CD的臨床試驗(yàn)的報(bào)告，但相繼的臨床報(bào)道不盡人意。新近有IL-12、IL-8拮抗劑、IFN-r單抗、IL-lra及ICAM等試劑的使用，療效尚待觀察。
4.外科治療
(1)UC：
①手術(shù)指征：
A.急性發(fā)作：重癥或暴發(fā)性病例，有穿孔、出血、中毒性巨結(jié)腸者。
B.慢性病變：反復(fù)發(fā)作，呈慢性消耗，蛋白丟失者，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受限者，長(zhǎng)期需用大劑量激素者。
C.惡變：病情重，病變廣泛持續(xù)，年幼發(fā)病者易于癌變。
D.嚴(yán)重的腸外并發(fā)癥，肛周并發(fā)癥久治不愈者。
②手術(shù)方法：
A.全結(jié)腸、直腸切除及回腸造瘺術(shù)：病情嚴(yán)重全身衰竭者可先行回腸造瘺，病情好轉(zhuǎn)后再行二期全結(jié)腸直腸切除，能根治病變，而永久性造瘺帶來(lái)終身的麻煩與痛苦。
B.全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)：較適合小兒，可保留直腸，但需防止復(fù)燃，可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌腸，需長(zhǎng)期隨訪，直腸鏡追蹤。
C.全結(jié)腸切除及自制性回腸造瘺術(shù)：造瘺前回腸作側(cè)縫合，人工造成囊袋或瓣膜使糞便可以儲(chǔ)存。
(2)CD：絕大多數(shù)(85%)CD患者需手術(shù)，約50%復(fù)發(fā)后再手術(shù)，對(duì)手術(shù)指征、方式、時(shí)機(jī)及術(shù)前術(shù)后處理均需認(rèn)真考慮。
①手術(shù)指征：穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥。以及頑固性病例內(nèi)科治療無(wú)效者。
②手術(shù)方法：
A.局部切除：多用于結(jié)腸CD，小腸局限性病變?nèi)绐M窄、瘺管、膿腫。切除腸段應(yīng)盡量短，以免帶來(lái)吸收不良，短腸綜合征等。
B.短路術(shù)：十二指腸CD，用胃空腸吻合術(shù);結(jié)腸CD用全結(jié)腸切除回腸造瘺術(shù)等。
C.肛周并發(fā)癥：膿腫切排，瘺管切除。
5.治療方案 目前無(wú)兒科的治療方案，參照國(guó)內(nèi)外經(jīng)典方案的原則。理想的治療必須遵循一定的常規(guī)，在確定病程、病型、病期、分度、部位以及有無(wú)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，采用規(guī)范的治療方案。
治療目的誘導(dǎo)緩解、維持緩解、保證生長(zhǎng)發(fā)育，盡量使患兒有正常的生活，大多數(shù)IBD患兒呈間歇性發(fā)作，間歇時(shí)間從數(shù)月至數(shù)年，其最早的發(fā)病年齡可在嬰兒期。
(二)預(yù)后
潰瘍性結(jié)腸炎患者的預(yù)后取決于疾病的類型、并發(fā)癥的有無(wú)以及治療條件。對(duì)兒童患者的長(zhǎng)期觀察表明：約有10%的患兒在首次發(fā)作后可獲得長(zhǎng)期的緩解;仍有20%的患兒反復(fù)發(fā)作;有50%的患兒長(zhǎng)期存在較輕微的癥狀，而20%的患兒持續(xù)存在較重的癥狀。全結(jié)腸炎患者手術(shù)幾率高。與成人患者不同，約有1/3的直腸、乙狀結(jié)腸炎患兒其病變范圍在初發(fā)的5年內(nèi)向近端蔓延。觀察表明：只有大約20%的兒童患者生活質(zhì)量不受影響。由于潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸癌變率較高，故對(duì)兒童患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的長(zhǎng)期隨訪觀察。
1.UC 小兒約90%呈中度重度、病變廣泛、很少有完全緩解，徹底手術(shù)治療可治愈，約20%～30%在急性重癥期需立即手術(shù)，幾乎所有重癥者最終需手術(shù)治療。UC患兒10年后有結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，并逐年上升，故對(duì)病程10年以上患兒，每6～12個(gè)月需行纖維結(jié)腸鏡檢查與活體組織檢查。國(guó)外報(bào)道手術(shù)病死率20%，癌變率3%～5%。
2.CD 小兒CD預(yù)后較差，反復(fù)緩解與加劇交替進(jìn)行是本病特點(diǎn)，約70%患兒需要手術(shù)治療?；啬c型較單純結(jié)腸型預(yù)后更差，其手術(shù)率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率高，死亡率高。死亡原因多見(jiàn)于復(fù)發(fā)、膿腫、穿孔和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。
小兒炎癥性腸病的護(hù)理
對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎來(lái)說(shuō)有一些感冒藥、所謂的阿司匹林類的非甾體抗炎類的藥物都應(yīng)特別慎重，盡量不吃。因?yàn)檫@些藥很可能會(huì)誘發(fā)病情的加重。
小兒炎癥性腸病吃什么好？
凡是胃腸道有病的患兒，飲食上應(yīng)注意的問(wèn)題都是大同小異，治療原則、飲食上注意的原則都是一樣的。如少吃刺激性的東西、煙、酒、辛辣酸甜的東西盡量少吃、太油、太膩的東西少吃。
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