小兒大動脈炎
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大動脈炎是指主動脈及其主要分支及肺動脈的慢性進行性非特異性炎變。以引起不同部位的狹窄或閉塞為主，少數(shù)病人因炎癥破壞動脈壁的中層，而致動脈擴張或動脈瘤。因病變的部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同。
目錄 |
小兒大動脈炎的病因
(一)發(fā)病原因
病因迄今尚不明確，曾有梅毒、動脈硬化、結(jié)核、血栓閉塞性脈管炎(Buerge病)、先天性異常、巨細胞動脈炎、結(jié)締組織病、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、內(nèi)分泌異常、代謝異常和自身免疫等因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
大動脈的發(fā)病機制有以下學(xué)說：
1.自身免疫學(xué)說 目前一般認為本病可能由于鏈球菌、結(jié)核菌、病毒或立克次體等感染后體內(nèi)免疫過程所致。從臨床觀察來分析，大約22%患者合并結(jié)核病，其中主要是頸及縱隔淋巴結(jié)核或肺結(jié)核，用各種抗結(jié)核藥物治療。對大動脈炎無效，說明本病并非直接由結(jié)核菌感染所致。
2.內(nèi)分泌異常 本病多見于年輕女性，故認為可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。Numano等觀察女性大動脈炎患者在卵泡及黃體期24h尿標本，發(fā)現(xiàn)雌性激素的排泄量較健康婦女明顯增高。在家兔試驗中，長期應(yīng)用雌激素后可在主動脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動脈炎的病理改變。臨床上，大劑量應(yīng)用雌性激素易損害血管壁，如前列腺癌患者服用此藥可使血管疾病及腦卒中的發(fā)生率增高。長期服用避孕藥可發(fā)生血栓形成的并發(fā)癥。故Numano等認為雌性激素分泌過多與營養(yǎng)不良因素(結(jié)核)相結(jié)合可能為本病發(fā)病率高的原因。
3.遺傳因素 近幾年來，關(guān)于大動脈炎與遺傳的關(guān)系，引起某些學(xué)者的重視。Numano曾報道在日本已發(fā)現(xiàn)10對近親，如姐妹、母女等患有大動脈炎，特別是孿生姐妹患有此病，為純合子。在我國已發(fā)現(xiàn)一對孿生姐妹患有大動脈炎，另有兩對非孿生親姐妹臨床上符合大動脈炎的診斷，但每對中僅1例做了血管造影。我們曾對67例大動脈炎患者進行了HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出現(xiàn)頻率高，有統(tǒng)計學(xué)意義，但抗原不夠集中。日本曾對大動脈炎患者行HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出現(xiàn)頻率高，特別是Bw52最高，并對124例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，Bw52陽性者大動脈炎的炎癥嚴重，需要激素劑量較大，并對激素有抗藥性;發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛及心衰的并發(fā)癥均較Bw52陰性者為重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近來的研究發(fā)現(xiàn)，我國漢族大動脈炎患者與HLA-13R4，DR7等位基因明顯相關(guān)，DR7等位基因上游調(diào)控區(qū)核苷酸的變異可能和其發(fā)病與病情有關(guān)。發(fā)現(xiàn)DR4(+)或DR7(+)患者病變活動與動脈狹窄程度均較DR4(-)或DR7(-)者為重。Kitamura曾報道HLA-1352(+)較1352(-)者，主動脈瓣反流、缺血性心臟病、肺梗死等明顯為高，而腎動脈狹窄的發(fā)生率，則B39(+)較1339(-)者明顯增高。
大動脈炎主要是累及彈力動脈，如主動脈及其主要分支、肺動脈及冠狀動脈，本病亦常累及肌性動脈。約84%患者病變侵犯2～13支動脈，其中以頭臂動脈(尤以左鎖骨下動脈)、腎動脈、腹主動脈及腸系膜上動脈為好發(fā)部位。腹主動脈伴有腎動脈受累者約占80%，單純腎動脈受累者占20%，單側(cè)與雙側(cè)受累相似。其次為腹腔動脈及髂動脈;肺動脈受累約占50%;近年發(fā)現(xiàn)冠狀動脈受累并不少見。
4.病理改變概述如下：
(1)形態(tài)學(xué)改變：本病系從動脈中層及外膜開始波及內(nèi)膜的動脈壁全層病變，表現(xiàn)彌漫性內(nèi)膜纖維組織增生，呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變以主動脈分支入口處較為嚴重。本病常呈多發(fā)性，在2個受累區(qū)之間?？梢姷秸＝M織區(qū)，呈跳躍性病變(skip lesion)。隨著病變的進展，正常組織區(qū)逐漸減少，在老年患者常合并有動脈粥樣硬化。近些年研究發(fā)現(xiàn)，本病引起動脈擴張性病變的發(fā)生率較前增高了，由于病變進展快，動脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受嚴重破壞或斷裂，而纖維化延遲和不足，動脈壁變薄，在局部血液動力學(xué)的影響下，引起動脈擴張或形成動脈瘤，多見于胸腹主動脈和右側(cè)頭臂動脈，以男性較為多見。Hotchi曾在82例尸檢中發(fā)現(xiàn)47例(57.3%)有動脈擴張、動脈瘤及動脈夾層，其中動脈擴張26例(31.7%)，動脈瘤11例(13.4%)，動脈瘤合并動脈擴張6例(7.3%)，動脈夾層4例(4.9)%。肺動脈病變與主動脈基本相同，主要病變在中膜與外膜，內(nèi)膜纖維性增厚是中膜與外膜炎變的繼發(fā)性反應(yīng)，在肺動脈周圍分支幾乎均可見閉塞性病變，與支氣管動脈形成側(cè)支吻合。雙側(cè)彈性與肌性動脈受累后可提示有肺動脈高壓。
(2)組織學(xué)改變：Nasu將大動脈炎病理分為3型，即肉芽腫型、彌漫性炎變型、纖維化型。其中以纖維化型為主，并有逐漸增多趨勢。即使在纖維化型中，靠近陳舊病變處可見新的活動性病變。在尸檢中很難判定本病的初始炎變，根據(jù)研究有3種不同的炎變表現(xiàn)，即急性滲出、慢性非特異性炎變和肉芽腫，使受累區(qū)逐漸擴大。動脈中層常見散在灶性破壞，其間可有炎癥肉芽組織和凝固性壞死，外膜中滋養(yǎng)血管的中層和外膜有明顯增厚，引起其管腔狹窄或閉塞;動脈各層均有以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤，中層亦可見上皮樣細胞和朗罕巨細胞。電鏡所見：動脈壁平滑肌細胞細長，多充滿肌絲，細胞器很少;少數(shù)肌膜破壞，肌絲分解和消失，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，空泡性變，以致細胞變空和解體;胞核不規(guī)則，染色質(zhì)周邊性凝集，成纖維細胞少見，膠原纖維豐富，有局部溶解，網(wǎng)狀纖維少，彈力纖維有分布均勻、低電子密度的基質(zhì)，以及疏松縱向走行的絲狀纖維。
小兒大動脈炎的癥狀
在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，患兒可有發(fā)熱、盜汗、消瘦、納差等全身癥狀，當局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失。根據(jù)病變部位分為4型：Ⅰ型累及主動脈弓，Ⅱ型為胸主動脈和腹主動脈病變?yōu)橹?，Ⅲ型為彌漫?a href="/w/%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89" title="主動脈">主動脈損害(廣泛型)，Ⅳ型呈彌漫型主動脈和肺動脈損害(肺動脈型)。
1.Ⅰ型 主要累及主動脈弓及其分支，也稱頭臂動脈型，腦缺血引起頭昏、頭痛、眩暈，嚴重時有反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。上肢缺血引起肢體無力、麻木、發(fā)涼、酸痛，甚至肌肉萎縮。受累動脈搏動減弱或消失，可聞及收縮期雜音，偶可聞及側(cè)支循環(huán)所致的連續(xù)性血管雜音。
2.Ⅱ型 也稱主-腎動脈型，該型兒童常見，有高血壓時訴頭痛、氣促、心悸;肢無力、發(fā)涼、酸痛;可有間歇性跛行，嚴重時合并心力衰竭，可誤診為心肌病變。體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高，股動脈、足背動脈搏動減弱或消失。
3.Ⅲ型 病變廣泛，部位多發(fā)。病情較嚴重。
4.Ⅳ型 合并肺動脈高壓而出現(xiàn)心悸、氣短，肺動脈瓣聽診區(qū)有收縮期雜音，P2亢進。
高血壓、無脈或脈弱及血管雜音是本病的主要臨床表現(xiàn)。原因不明高血壓兒童出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛及血沉加快，就應(yīng)考慮多發(fā)性大動脈炎。凡10歲左右的女孩，發(fā)生原因不明的持續(xù)性發(fā)熱，應(yīng)檢查各部位大動脈搏動，測量四肢血壓及聽診血管雜音。病變部位的血管雜音對本病的診斷頗有幫助。常在腹部、鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外線以及腰背部聽到血管雜音，多為連續(xù)性，有時可觸及震顫。血管雜音的發(fā)生與血管狹窄、血管壁不光滑及側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。選擇性動脈造影可確定病變的部位及范圍。
小兒大動脈炎的診斷
小兒大動脈炎的檢查化驗
1.紅細胞沉降率增快 血沉是反映本病病變活動的一項重要指標。約43%的患者血沉快，可快至130mm/h。其中發(fā)病10年以內(nèi)者，多數(shù)血沉增快，大于10年者則病情趨于穩(wěn)定，血沉大多恢復(fù)正常。
2.“C”反應(yīng)蛋白 其臨床意義與血沉相同，陽性率與血沉相似，均為本病病變活動的一項指標。
3.抗鏈球菌溶血素“O” 這類抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染。本病約半數(shù)患者出現(xiàn)陽性或可疑陽性反應(yīng)。
4.血象 少數(shù)患者可見白細胞增高，也為炎癥活動的一種反應(yīng)，但中性粒細胞無明顯改變。約1/3患者出現(xiàn)貧血，常為輕度貧血，是長期病變活動或女性激素增高對造血功能影響所致。
6.血清抗主動脈抗體測定 本法對大動脈炎的診斷具有一定的價值。血清抗主動脈抗體滴度≥1∶32為陽性，≤1∶16為陰性。大動脈炎患者陽性率可達91.5%，其中滴度≥1∶64者占65%，假陰性占8.5%。
1.胸部X線檢查
(1)心臟改變：約1/3患者有不同程度的心臟擴大，多為輕度左心室擴大，重度擴大較少見。其原因主要由于高血壓引起的后負荷增加;其次由于主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈病變引起的心肌損害所致。
(2)胸主動脈的改變：常為升主動脈或弓降部的膨隆，凸出，擴張，甚至瘤樣擴張，可能系高血壓的影響或大動脈炎的表現(xiàn)，與病變類型及范圍有關(guān)。降主動脈，尤以中下段變細內(nèi)收及搏動減弱等，是提示胸降主動脈廣泛狹窄的重要指征。為了提高診斷的陽性率，可加高胸部照片條件，如高電壓攝影、記波及(或)體層攝影有助于顯示這類征象。
2.心電圖檢查 約半數(shù)患者為左心室肥厚、左心室勞損或高電壓。少數(shù)表現(xiàn)為冠狀動脈供血不足或心肌梗死改變。由于肺動脈狹窄引起的肺動脈高壓可表現(xiàn)為右心室肥厚，左心室后負荷增加可能部分掩蓋心電圖右心室肥厚的特征。
3.眼底檢查 無脈病眼底為本病的一種特異性改變，發(fā)生率約為14%。可分為3期：第1期(血管擴張期)，視神經(jīng)盤發(fā)紅、動靜脈擴張、淤血、靜脈管腔不均、毛細血管新生、小出血、小血管瘤、虹膜玻璃體正常;第2期(吻合期)，瞳孔散大、反應(yīng)消失、虹膜萎縮、視網(wǎng)膜動靜脈吻合形成、周邊血管消失;第3期(并發(fā)癥期)，表現(xiàn)為白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血和剝離等。
4.肺功能檢查 肺功能改變與肺動脈狹窄和肺血流受損有一定關(guān)系。通氣功能下降以雙側(cè)肺血流受損為多，而彌散功能障礙則少見。由于長期肺血流受損使肺順應(yīng)性降低，或肺動脈高壓引起心肺功能改變所致。
5.血流圖檢查 可檢查頭部及四肢血流量，并可同時測定動脈管腔直徑大小，對診斷及了解病情變化或手術(shù)后隨訪觀察有價值。
6.B型超聲檢查 可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等)，也可對其遠端分支探查(圖1，2)。
7.放射性核素檢查 用99mTc-DTPA腎照相及巰甲丙脯酸激發(fā)試驗，當腎動脈發(fā)生狹窄時，由于腎缺血引起腎素系統(tǒng)活性增強，血管緊張素Ⅱ使腎小球出球小動脈收縮，腎小球濾過壓增高，代償性來維持適當腎小球濾過率。服用巰甲丙脯酸25mg，1h后復(fù)查腎照相，若有腎動脈狹窄存在，由于巰甲丙脯酸消除了血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐用}的收縮作用，故腎小球濾過率較服藥前降低，以此來判定腎動脈狹窄。本法診斷陽性率為96.3%，特異性82.7%，較單純腎照相的敏感性(51.8%)明顯增高，而特異性則無何差別。
8.CT檢查 血管造影(包括DsA)仍是確診大動脈炎的主要方法，主要顯示動脈管腔的改變，但不能觀察管壁的改變?yōu)槠淙秉c。CT可以觀察動脈管壁的變化，對大動脈炎的早期診斷及病變活動具有較大的價值。可見管壁增厚及鈣化，增強CT掃描，發(fā)現(xiàn)管壁強化和環(huán)狀低密度影提示為病變活動期。血管造影正常，但可有管壁異常者，有助于大動脈炎的早期診斷。尤其三維重建可立體顯示主動脈及其主要分支病變，對重疊部位的血管畸形和復(fù)雜血管結(jié)構(gòu)顯示最佳。
9.核磁共振(MRI)檢查 本法屬無創(chuàng)性檢查，具有多體位、多層面成像的能力。應(yīng)用MRI自旋回波和梯度回波的快速成像序列，可以檢測大動脈炎管腔和管壁形態(tài)學(xué)及主動脈血流動力學(xué)變化，可判定主動脈瓣關(guān)閉不全。本法可以顯示完整的主動脈及其主要分支形態(tài)學(xué)的改變。
10.血管造影檢查
(1)數(shù)字減影血管造影(DSA)：它是一種數(shù)字圖象處理系統(tǒng)，由靜脈注入76%泛影葡胺進行造影。為一種較好的篩選方法，操作較簡便，病人負擔(dān)小，反差分辨力高，對低反差區(qū)病變也可顯示?？紤]大動脈炎是腎血管性高血壓的最常見的病因，故造影時應(yīng)對頭臂動脈，胸、腹主動脈，腎動脈，髂動脈及肺動脈進行全面檢查。一般可代替腎動脈造影，亦適合于門診病人，但對腎動脈分支病變顯示不清，必要時仍需選擇性腎動脈造影(圖3，4)。
(2)選擇性動脈造影：可觀察腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、遠端分支、側(cè)支循環(huán)及胸腹主動脈等情況(圖5，6，7，8)。
(3)冠狀動脈造影：近年來本病累及冠狀動脈受到人們的重視。Lupi等曾報道冠狀動脈受累的發(fā)生率為9%～10%;阜外醫(yī)院發(fā)現(xiàn)2例年輕的大動脈炎患者，經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠狀動脈近段狹窄，做了冠狀動脈架橋術(shù)，術(shù)后活檢診斷為冠狀動脈炎。
日本Matsubard等對21例大動脈炎患者進行了冠狀動脈造影分析，根據(jù)冠狀動脈病理特征分為3種類型：Ⅰ型為冠狀動脈口及其近段狹窄或閉塞，此型最為多見;Ⅱ型為彌漫型，其病變可波及到心外膜分支，或累及數(shù)段，所謂跳躍病變(skip lesion);Ⅲ型為冠狀動脈瘤，后兩種類型很罕見?？捎捎谏鲃用}病變波及冠狀動脈內(nèi)膜產(chǎn)生增生性炎變，及中層平滑肌收縮而引起冠狀動脈狹窄或閉塞。
小兒大動脈炎的鑒別診斷
本病應(yīng)與先天性主動脈縮窄及腎動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良鑒別。
1.先天性主動脈縮窄 男孩多見，幼年發(fā)病，上肢高血壓，下肢低血壓或測不到，血管雜音位置高，限于心前區(qū)及背部，無一般炎癥表現(xiàn)。胸主動脈造影顯示縮窄部位在主動脈峽部。
2.腎動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良 亦多見于女性，發(fā)生腎血管性高血壓。但多無血管雜音及炎癥表現(xiàn)。腹主動脈造影顯示腹主動脈無明顯改變，腎動脈遠端及其分枝受累，呈串珠樣改變，與本病不同。
小兒大動脈炎的并發(fā)癥
頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可致視野縮小甚至失明。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥。并發(fā)冠狀動脈明顯狹窄引起心絞痛或心肌梗死。并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全(中度以上)引起心臟明顯擴大，心功能下降。
小兒大動脈炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.腎上腺皮質(zhì)激素 可有效抑制全身癥狀，緩解動脈狹窄，如已出現(xiàn)纖維化和栓塞則療效較差，療程一般6個月;必要時加用其他免疫抑制劑。
2.對癥治療 積極控制高血壓，應(yīng)用抗血小板聚集藥物(阿司匹林、雙嘧達莫)。
3.控制感染 如有結(jié)核或其他感染存在，應(yīng)同時給予治療。
4.介入和手術(shù)治療 晚期并發(fā)癥可根據(jù)情況進行經(jīng)皮穿刺動脈成形術(shù)或手術(shù)治療，例如阻塞或狹窄部位血管重建術(shù)、旁路移植術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)等。
(二)預(yù)后
病程一般呈進行性慢性經(jīng)過，可見癥狀復(fù)發(fā)與緩解交替出現(xiàn)。本病預(yù)后取決于病變范圍和是否及時治療;如及時進行內(nèi)科、外科治療，則5年存活率可達95%左右。輕癥發(fā)展較慢并可自行緩解;腦血管意外，心力衰竭，動脈瘤破裂及心肌梗死為致死原因。發(fā)病至死亡時間1～20年不等，病死率11%～26%，兒童病例病程較短，病死率高。
小兒大動脈炎的護理
防止可能的誘因，居室不宜過冷和潮濕，溫度要適宜。預(yù)防感染，加強鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高自身免疫功能，生活規(guī)律。加強營養(yǎng)，不可貪冷飲和過食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌煙酒。
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