家庭診療/慢性阻塞性肺病
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慢性阻塞性肺病（COPD）是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。
肺氣腫是肺泡壁的破壞和肺泡擴(kuò)大。慢性支氣管炎的特征是持續(xù)性咳嗽和咳痰，并能除外其他已知疾病如肺癌所致者。慢性支氣管炎患者，支氣管腺體增大，粘液分泌亢進(jìn)。
在引起慢性阻塞性肺病患者氣道阻塞的兩種原因中，肺氣腫占第一位。正常情況下，肺泡簇與小氣道（細(xì)支氣管）相連，形成固定的結(jié)構(gòu)并保持氣道開放。肺氣腫時(shí)，肺泡壁被毀損，導(dǎo)致細(xì)支氣管的支撐結(jié)構(gòu)喪失，呼氣時(shí)細(xì)支氣管出現(xiàn)塌陷。因此，肺氣腫的氣流狹窄是器質(zhì)性和永久性的改變。氣流阻塞的第二位原因是慢性支氣管炎的小氣道炎癥。慢性支氣管炎患者存在小氣道壁瘢痕形成、腫脹，以及由粘液和平滑肌收縮造成的支氣管部分狹窄。水腫、粘液阻塞以及平滑肌痙攣的程度隨時(shí)間而改變，并可經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療而好轉(zhuǎn)。這種氣流阻塞具有部分可逆性。
在美國(guó)，大約1400萬(wàn)人罹患慢性阻塞性肺病。慢性阻塞性肺病是第2位造成勞動(dòng)力喪失的原因，僅次于心臟疾病，并是第4位最常見(jiàn)的死亡原因。慢性阻塞性肺病死亡者，90%以上的年齡在55歲以上。慢性阻塞性肺病，男性比女性更多見(jiàn)，其對(duì)生命的威脅，以男性為大，白種人大于非白種人，藍(lán)領(lǐng)工人大于白領(lǐng)工人。
在一些家族成員中，較易發(fā)生慢性阻塞性肺病，提示該病可能具有遺傳傾向。在存在化學(xué)物質(zhì)或非危險(xiǎn)性粉塵污染的環(huán)境中工作，可增加慢性阻塞性肺病發(fā)病的危險(xiǎn)。此外，吸煙較職業(yè)的危險(xiǎn)性更大。
大約10%～15%的吸煙者發(fā)生慢性阻塞性肺病。用煙斗吸煙或吸雪茄者，其發(fā)病率高于不吸煙者，但低于吸紙煙者。慢性支氣管炎和肺氣腫的死亡率，吸紙煙者明顯高于不吸煙者。隨年齡的增長(zhǎng)，吸煙者肺功能喪失的速度明顯大于不吸煙者。吸煙越多者，肺功能喪失越嚴(yán)重。
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病因
各種刺激均可致肺泡炎癥。如果炎癥持續(xù)存在，則可導(dǎo)致明顯的損害。白細(xì)胞積聚于炎癥的肺泡區(qū)域并釋放各種酶（特別是中性白細(xì)胞彈性蛋白酶）損傷肺泡壁的結(jié)締組織。吸煙可破壞氣道內(nèi)毛發(fā)樣細(xì)胞（纖毛）導(dǎo)致肺臟防御功能進(jìn)一步受損，因正常纖毛可將粘液輸送到口腔并幫助排出有毒物質(zhì)。
機(jī)體產(chǎn)生的一種蛋白，α1抗胰蛋白酶，具有防止中性白細(xì)胞彈性蛋白酶破壞肺泡的作用。少數(shù)遺傳性疾病患者，由于其體內(nèi)僅有少量或無(wú)α1抗胰蛋白酶，可在中年前期發(fā)生肺氣腫，吸煙者尤為嚴(yán)重。
各種類型的慢性阻塞性肺病均導(dǎo)致氣體潴留于肺內(nèi)，肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)減少，從而造成肺泡和血液之間氧和二氧化碳交換功能受損。在疾病早期，血氧含量降低，而二氧化碳水平維持正常；在疾病晚期，血氧含量進(jìn)一步降低，并出現(xiàn)二氧化碳水平升高。
癥狀
慢性阻塞性肺病的最早期癥狀，可發(fā)生于吸煙后5～10年，包括咳嗽和粘液痰增多，并逐減加重?？人砸话爿^輕微，常被吸煙者視為"正常"。感冒后，病變常常延及肺部，出現(xiàn)黃色或綠色膿痰。隨年齡的增長(zhǎng)，發(fā)作逐漸頻繁。患者常常伴有喘息，有該病家族史的患者尤為多見(jiàn)。
患者至60歲左右，常常出現(xiàn)勞力性呼吸困難，并逐漸加重。最后，在日?；顒?dòng)（如盥洗、洗衣、穿衣以及煮飯）時(shí)，亦感到呼吸困難。約1/3的患者出現(xiàn)體重明顯降低，其原因至少部分為進(jìn)食后呼吸困難加重之故。常有下肢水腫，其原因可能為心力衰竭。在疾病的晚期，患者休息時(shí)亦感明顯呼吸困難，是發(fā)生急性呼吸衰竭的標(biāo)志。
診斷
輕度慢性阻塞性肺病，體格檢查時(shí)除可聞及哮鳴音外，一般無(wú)異常。通常胸部X線檢查亦正常。以肺量計(jì)測(cè)定第1秒用力呼氣容積，可判斷有無(wú)氣流阻塞和作出診斷。慢性阻塞性肺病患者用力呼氣時(shí)，出現(xiàn)流速降低。
隨疾病的加重，呼吸時(shí)胸部運(yùn)動(dòng)消失，頸部和
如果年輕人發(fā)生慢性阻塞性肺病，應(yīng)疑有α1抗胰蛋白酶缺乏，應(yīng)測(cè)定其血中該酶含量。如果明確存在α1抗胰蛋白酶缺乏，尚應(yīng)對(duì)其家人進(jìn)行檢查。
治療
由于吸煙是慢性阻塞性肺病最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙。輕中度氣道阻塞患者戒煙可延緩呼吸困難的發(fā)展，在患病過(guò)程中的任何時(shí)間戒煙，均可使患者受益。同時(shí)，患者亦應(yīng)避免接觸空氣中的其他刺激物質(zhì)。
如果患者患流感或肺炎，其慢性阻塞性肺病可顯著惡化。因此，該類患者應(yīng)每年接種流感疫苗，每6年接種一次肺炎球菌疫苗。
氣道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痙攣、炎癥及分泌物增多，其中任何一種得到控制均可減輕癥狀。使用支氣管擴(kuò)張劑包括β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇定量吸入器）和口服緩釋茶堿，可解除平滑肌痙攣。應(yīng)用皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥，但僅有20%的患者對(duì)皮質(zhì)激素治療有效。對(duì)稀釋分泌物使其易于排出，尚無(wú)理想的治療方法，但避免脫水有助于防止分泌物粘稠，有效的方法是飲用足夠的液體以保持除早晨第1次尿液以外的尿液顏色清亮。對(duì)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，呼吸治療可使胸內(nèi)分泌物松動(dòng)排出。
因細(xì)菌感染所致的慢性阻塞性肺病發(fā)作，應(yīng)給予抗生素治療，療程一般為7～10天。多數(shù)醫(yī)師提供患者抗生素，并建議在發(fā)作早期應(yīng)用。
長(zhǎng)期氧療可延長(zhǎng)重癥慢性阻塞性肺病患者及嚴(yán)重低氧血癥患者的生存期。盡管整天氧療效果最佳，但一天吸氧12小時(shí)亦有益。該法可減輕低氧血癥所致的紅細(xì)胞增多，改善患者的精神狀態(tài)，以及改善慢性阻塞性肺病所致的心力衰竭。氧療亦可改善活動(dòng)時(shí)的呼吸困難。
應(yīng)注意不能在火源附近及吸煙時(shí)吸氧。家庭氧療，大的壓縮氧氣瓶?jī)r(jià)格昂貴，且不便搬運(yùn)。氧濃縮器，可分離空氣中的氧氣，通過(guò)一長(zhǎng)度為15m的管道供給患者，較為價(jià)廉。小的便攜式壓縮氧氣瓶，對(duì)短暫的戶外活動(dòng)是需要的。可反復(fù)灌注的液氧罐為家庭內(nèi)外活動(dòng)提供了極大的方便，屬于最昂貴的裝置。
鍛煉計(jì)劃可在醫(yī)院內(nèi)和家中進(jìn)行。這類計(jì)劃有助于提高患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和時(shí)間，盡管不能改善肺功能但仍可提高患者的活動(dòng)能力。固定的自行車運(yùn)動(dòng)、登梯及散步等可鍛煉下肢肌力；舉重可鍛煉上肢肌力。鍛煉時(shí)應(yīng)建議進(jìn)行氧療。對(duì)日常生活如烹飪、特殊嗜好及性生活，應(yīng)給予特殊的指導(dǎo)。任何鍛煉一旦停止，其效果將迅速喪失。
有嚴(yán)重α1抗胰蛋白酶缺乏的患者，可進(jìn)行替代治療，需每周靜脈注射該酶制劑，但價(jià)格較貴。對(duì)年齡在50歲以下的合適病例，可考慮肺移植。
對(duì)于嚴(yán)重肺氣腫患者，可考慮肺減容手術(shù)治療。該手術(shù)較為復(fù)雜，患者術(shù)前需停止吸煙6個(gè)月，并完成緊張的鍛煉計(jì)劃。對(duì)部分患者，手術(shù)可改善其肺功能和活動(dòng)能力，但對(duì)這種改善維持的時(shí)間長(zhǎng)短尚不明確。
預(yù)后
輕度氣道阻塞患者的預(yù)后較好，略差于無(wú)慢性阻塞性肺病的吸煙者。中度和重度氣道阻塞者，預(yù)后較差。極為嚴(yán)重的氣道阻塞患者，30%將在1年內(nèi)死亡；95%在10年內(nèi)死亡。死亡原因?yàn)?a href="/w/%E5%91%BC%E5%90%B8%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="呼吸衰竭">呼吸衰竭、肺炎、氣胸、心律失常以及肺栓塞等。慢性阻塞性肺病患者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性增加。有些嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者可存活15年以上。
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