奧迪括約肌功能異常
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奧迪括約肌功能異常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是SO的異常收縮，膽汁或胰液經(jīng)胰膽管匯合處(即SO)流出受阻的良性、非結(jié)石性梗阻。
目錄 |
奧迪括約肌功能異常的病因
(一)發(fā)病原因
1.膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)后SOD發(fā)病率為0.88%。在美國(guó)每年約有70萬人進(jìn)行膽囊切除術(shù)，其中6100例發(fā)生SOD。我國(guó)膽石癥行膽囊切除術(shù)的病例很多，估計(jì)SOD病例也不會(huì)少，但尚缺乏系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)資料。
2.繼發(fā)于其他疾病 如系統(tǒng)性硬化癥、糖尿病或慢性假性腸梗阻。
3.特發(fā)性 病因不明者。
4.藥物 能升高括約肌張力的藥物有膽堿能激動(dòng)藥、α-激動(dòng)藥、H1激動(dòng)藥、阿片類藥物。
(二)發(fā)病機(jī)制
SOD包括SO運(yùn)動(dòng)障礙或SO狹窄兩類。SO運(yùn)動(dòng)障礙是原發(fā)性SO運(yùn)動(dòng)異常，它可造成括約肌張力減退，但更常見的是括約肌張力過高。與此相反，SO狹窄表示括約肌結(jié)構(gòu)改變，或許源于炎癥過程，并可有繼發(fā)的纖維化。因?yàn)榕R床上常不易區(qū)別SO運(yùn)動(dòng)障礙和SO狹窄病人，因而術(shù)語SOD常用來泛指這兩類病人。為了便于病因處理，也為了決定是否需行SO流體壓力測(cè)定(SO manometry，SOM)，常根據(jù)臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和ERCP結(jié)果，對(duì)疑有SOD的病人，采用Hogan-Geenen SOD臨床分類系統(tǒng)(表1)將其進(jìn)行分型。
醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中其他描述SOD的術(shù)語，例如乳頭狹窄、壺腹狹窄、膽道運(yùn)動(dòng)障礙和膽囊切除術(shù)后綜合征等，均欠準(zhǔn)確，不如SOD確切。
圍繞在壺腹和膽胰管末端的括約肌，統(tǒng)稱為SO。由4部分組成：膽總管末端括約肌，主胰管末端括約肌，位于乳頭的壺腹括約肌，位于胰膽管間隔的縱肌束。SO壓力高的區(qū)域是4～10mm長(zhǎng)，它的作用是調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排出，避免十二指腸液反流，維持胰膽管內(nèi)的無菌環(huán)境。SO擁有變化的基礎(chǔ)壓力和時(shí)相收縮運(yùn)動(dòng)。前者似乎占主導(dǎo)地位，使膽汁和胰液排入十二指腸以助消化。雖然SO時(shí)相收縮能幫助調(diào)節(jié)膽汁和胰液流出，但它們的主要作用似乎是阻止十二指腸內(nèi)容物向胰膽管反流。SO受不同的神經(jīng)、體液信號(hào)調(diào)控。括約肌的時(shí)相收縮波活動(dòng)與十二指腸的移行性運(yùn)動(dòng)綜合波(MMC)密切相連。有報(bào)道肝臟移植后括約肌的功能被保護(hù)，所以膽道的神經(jīng)支配似乎對(duì)SO不重要。雖然部分傳遞血管腸多肽(VIP)的非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)元和一氧化氮可松弛SO，但縮膽囊素(CCK)和促胰液素在引起括約肌松弛方面的作用似乎最重要。膽囊切除術(shù)在改變這些神經(jīng)通路方面的作用需要進(jìn)一步證實(shí)。Luman等報(bào)道膽囊切除術(shù)，至少在短期內(nèi)抑制了藥理劑量的CCK對(duì)SO的正常抑制作用，但作用的機(jī)制仍不清楚。
SOD病人行SO成形術(shù)獲得的SO楔形標(biāo)本顯示，大約60%病人的乳頭區(qū)域內(nèi)有炎癥、肌肉肥大、纖維化或內(nèi)膜異位的證據(jù)。在剩余組織學(xué)正常的40%病人，提示有SO運(yùn)動(dòng)障礙。偶爾，巨細(xì)胞病毒、隱孢子蟲屬(如AIDS病人)或類圓線蟲屬的感染，也引起SOD。
SOD如何引起疼痛?從理論上講，SO的異常，可通過阻礙膽汁和胰液的排出，造成胰膽管內(nèi)高壓;由于痙攣的收縮引起局部缺血;乳頭的“過敏癥”，這些均可引起疼痛。雖然目前尚無證據(jù)，但這些機(jī)制可能單獨(dú)地或共同解釋疼痛的發(fā)生。
奧迪括約肌功能異常的癥狀
腹痛是最常見的癥狀。腹痛通常位于上腹部或右上腹，可較劇烈，持續(xù)30min到幾個(gè)小時(shí)不等。部分病人腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可向背或肩部放射，伴有惡心、嘔吐。食物或麻醉藥可能使疼痛加重。腹痛可在因膽囊運(yùn)動(dòng)障礙或結(jié)石行膽囊切除術(shù)之后的幾年開始，腹痛的性質(zhì)相似于導(dǎo)致膽囊切除術(shù)原發(fā)病的疼痛，病人可能仍有膽囊切除術(shù)不能緩解的持續(xù)性疼痛。黃疸、發(fā)燒或寒戰(zhàn)較少見。羅馬ⅡSOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)作性上腹部和右上腹的劇烈疼痛，且伴下列各項(xiàng)表現(xiàn)：癥狀持續(xù)30min或更長(zhǎng)后有無痛間歇;在早先的12個(gè)月內(nèi)有1次或較多次的類似癥狀發(fā)作;腹痛是持續(xù)的，并且常影響每天的活動(dòng)或需就診;沒有結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)能解釋這些癥狀。體格檢查的特征是缺乏任何異常發(fā)現(xiàn)。最常見的體征是輕微、非特異性的腹部壓痛。針對(duì)消化性潰瘍或腸易激綜合征的試驗(yàn)性藥物治療不能減輕SOD的腹痛。典型腹痛發(fā)作時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查異常者不超過病人的50%，包括短時(shí)的肝功能升高。在最初的評(píng)估之后，通常將病人依照Hogan-Geenen SOD分類系統(tǒng)進(jìn)行分類。SOD病人可以表現(xiàn)出典型的胰源性腹痛［放射到背部的上腹部和(或)左上腹痛］和復(fù)發(fā)性胰腺炎。
無膽道和膽囊手術(shù)史者也可以發(fā)生SOD。因?yàn)镾OD或膽囊功能異常的癥狀不容易區(qū)分，所以通常在膽囊切除術(shù)之后作出SOD的診斷，或偶爾在適當(dāng)?shù)臋z查已經(jīng)除外膽囊異常之后診斷SOD。
1.臨床評(píng)估 主要臨床特征的存在可影響可疑SOD的診斷方法。然而，SO功能異常的臨床表現(xiàn)并不總是容易與器質(zhì)性疾病(如膽總管結(jié)石)或其他功能性非膽源性或胰源性疾病(如腸易激綜合征)相區(qū)分。
2.一般的最初檢查 可疑SOD病人的評(píng)估(即病人有提示胰源性或膽源性疾病特征的上腹痛)應(yīng)該先從肝功能、淀粉酶和(或)脂肪酶、腹部超聲和(或)CT開始檢查。如可能的話，血清酶的檢查應(yīng)在腹痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行，SOD時(shí)常輕度升高(小于正常上限2倍)，而明顯升高經(jīng)常提示結(jié)石、腫瘤和肝臟實(shí)質(zhì)疾病。雖然血清肝功能檢查異常診斷SOD的敏感性和特異性相當(dāng)?shù)停罱淖C據(jù)提示在膽道Ⅱ型SOD病人，異常肝功能的發(fā)現(xiàn)能預(yù)測(cè)經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開的效果。CT掃描和腹部超聲波檢查常正常，但有時(shí)候可發(fā)現(xiàn)膽管或胰管擴(kuò)張(特別是Ⅰ型SOD病人)。其他比較常見的上消化道疾病(例如消化性潰瘍和胃食管反流)的常規(guī)檢查和治療，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行。在缺乏腫塊病變、結(jié)石，或?qū)σ炙嵩囼?yàn)治療無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)高度懷疑括約肌疾病。
因?yàn)镾OM(診斷SOD的金標(biāo)準(zhǔn))操作困難，且是侵入性的，故未被廣泛應(yīng)用。SOM有相對(duì)高的并發(fā)癥發(fā)生率，為了診斷SOD病人，一些非侵入性的和激發(fā)試驗(yàn)已被設(shè)計(jì)。
奧迪括約肌功能異常的診斷
奧迪括約肌功能異常的檢查化驗(yàn)
部分患者有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的血清膽紅素，膽汁酸，ALP，氨基轉(zhuǎn)移酶和淀粉酶升高。特別常見的是ALP升高。并且膽系酶常隨著腹痛發(fā)作而升高，隨著腹痛緩解而恢復(fù)正常。
1.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)(Nardi試驗(yàn)) 嗎啡有引起SO收縮的作用。皮下注射嗎啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作為膽堿能分泌的興奮劑。嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)是廣泛應(yīng)用、傳統(tǒng)的診斷SOD的方法。若病人發(fā)生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，為試驗(yàn)陽性。本試驗(yàn)預(yù)測(cè)SOD的特異性、敏感性低，且和括約肌切開后的效果預(yù)測(cè)有很差的相關(guān)性，所以應(yīng)用受限，多被更敏感的試驗(yàn)替代。
2.分泌刺激后肝外膽管和主胰管直徑的超聲波檢查 在高脂餐或應(yīng)用CCK后，膽囊收縮，肝細(xì)胞排出膽汁增加，而且SO松弛，造成膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)。同樣，在高脂餐或應(yīng)用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能異常，引起梗阻，那么在分泌液的壓力下，膽總管或主胰管可擴(kuò)張，可用超聲波檢查監(jiān)測(cè)。其他原因(結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的括約肌和末端膽胰管梗阻，同樣可引起膽總管或主胰管擴(kuò)張，需要除外。也應(yīng)注意到有無腹痛激發(fā)存在。迄今為止，這方面的研究有限，這些非侵入性試驗(yàn)和SOM或括約肌切開后的效果比較，只顯示有輕度的相關(guān)性。因?yàn)槟c氣的緣故，常規(guī)的經(jīng)皮超聲波，多不能看清胰管。盡管內(nèi)鏡超聲有能看清胰腺的優(yōu)越性，但Catalano等報(bào)道在SOD診斷方面，促胰液素刺激后的內(nèi)鏡超聲檢查的敏感性只有57%。
3.定量肝膽閃爍掃描(HBS) 肝膽的閃爍掃描估定膽汁排出膽道。括約肌疾病、腫瘤或結(jié)石(和肝臟實(shí)質(zhì)疾病)致膽汁流出受阻時(shí)，造成放射性核素的排出異常。定義陽性(即異常)結(jié)果的明確標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)論，但最廣泛應(yīng)用的是十二指腸的抵達(dá)時(shí)間大于20min和肝門到十二指腸的時(shí)間大于10min。大多數(shù)研究的缺陷，在于缺乏與SOM或括約肌切開后結(jié)果的相關(guān)性。然而，一研究明確提示肝膽閃爍掃描與SO基礎(chǔ)壓力明顯相關(guān)。總之，似乎有膽管擴(kuò)張和明顯梗阻的病人可能有陽性的閃爍結(jié)果。Esber等發(fā)現(xiàn)即使在CCK激發(fā)之后做肝膽閃爍掃描，梗阻不嚴(yán)重的病人(Hogan-Geenen分類Ⅱ和Ⅲ)，閃爍掃描結(jié)果通常也正常。
最近，有把嗎啡激發(fā)加入肝膽閃爍掃描的報(bào)道。臨床診斷為Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人經(jīng)歷了有和無嗎啡的肝膽閃爍掃描，且后來行膽道流體測(cè)壓。標(biāo)準(zhǔn)的肝膽掃描不能區(qū)分正常和異常SOM的病人。然而，嗎啡激發(fā)后，最大活動(dòng)度時(shí)間和在45min和60min時(shí)的排泄百分比均有明顯差別。利用60min時(shí)排泄15%的中斷值，通過嗎啡激發(fā)放大的肝膽閃爍掃描檢測(cè)升高的SO基礎(chǔ)壓力的敏感性和特異性分別是83%和81%。
缺乏更肯定的資料，現(xiàn)在得出的結(jié)論為SOD的非侵入性檢查方法有相對(duì)低的或不明確的敏感性和特異性，因此，不推薦用于臨床，除非比較肯定的檢查方法(如測(cè)壓)不成功或不能檢查。
因?yàn)橄嚓P(guān)的危險(xiǎn)性，有侵入性的ERCP和測(cè)壓應(yīng)僅用于臨床癥狀明顯者。大體上，如果發(fā)現(xiàn)括約肌功能異常，除非打算肯定治療(括約肌切開)，否則不建議對(duì)SOD病人行以下侵入性評(píng)估。
4.膽管造影術(shù) 膽管造影術(shù)對(duì)除外與SOD癥狀相同的結(jié)石、腫瘤或其他膽道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高質(zhì)量的膽管造影片除外這些疾病，則擴(kuò)張和(或)排出緩慢的膽管常提示梗阻在括約肌水平?？捎枚喾N方法獲得膽管造影片。靜脈膽管造影術(shù)已被較多更準(zhǔn)確的方法替換，螺旋CT膽管造影術(shù)或磁共振膽管造影術(shù)似乎是有希望的?？捎媒?jīng)皮的方法、術(shù)中方法或更傳統(tǒng)的ERCP獲得直接膽管造影術(shù)。雖然存在一些爭(zhēng)論，但如矯正放大后，肝外膽管直徑超過12mm(膽囊切除術(shù)后)，應(yīng)考慮為擴(kuò)張。影響膽汁排出和SO括約肌松弛或收縮的藥物，能影響對(duì)比劑的排出。為獲得準(zhǔn)確的排出時(shí)間，一定要避免應(yīng)用此類藥物。因?yàn)槟懣偣軓那暗胶笥薪嵌?，所以為了除外通過括約肌的引流液的重力作用，病人必須仰臥位。雖然沒有很好的定義仰臥位時(shí)對(duì)比劑的正常排出時(shí)間，但膽囊切除術(shù)后，45min內(nèi)膽道不能排空所有的對(duì)比劑，則通常定為異常。
乳頭和乳頭周圍的內(nèi)鏡檢查能提供影響SOD病人診斷和治療的重要資料。偶爾，乳頭癌也可誤診為SOD。對(duì)可疑者，應(yīng)行乳頭活檢。
在估定可疑SOD病人方面，胰管X線特征也是重要的。胰管擴(kuò)張(在胰頭>6mm和在胰體>5mm)和對(duì)比劑排出時(shí)間延長(zhǎng)(俯臥位≥9min)可提供存在SOD的間接證據(jù)。
5.SO壓力測(cè)定 SOM是惟一能直接測(cè)定SO運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的方法。雖然SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進(jìn)行，但最常是在ERCP時(shí)測(cè)壓。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為SOM是評(píng)估SOD的金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)紊亂的流體壓力測(cè)定類似于它在胃腸道其他部位的應(yīng)用。不像腸道的其他區(qū)域，SOM在技術(shù)上要求更高，且更危險(xiǎn)。問題仍是是否這樣短時(shí)間的觀察(2～10min的每次牽拉)能反映括約肌“24h的病理生理”。盡管有這樣或那樣一些問題，SOM仍正得到比較廣泛的臨床應(yīng)用。
SOM通常在ERCP時(shí)進(jìn)行。在測(cè)壓前8～12h及整個(gè)測(cè)壓期間，應(yīng)該避免應(yīng)用所有松弛(抗膽堿能、硝酸鹽類、鈣通道阻滯藥和高血糖素)或刺激(麻醉藥或膽堿能藥物)括約肌的藥物。目前的資料提示苯二氮卓類不影響括約肌壓力，因而行SOM時(shí)可用來鎮(zhèn)靜。最近的資料提示哌替叮劑量小于1m/kg時(shí)，不影響括約肌基礎(chǔ)壓力(雖然它確實(shí)有影響時(shí)相波的特性)。因?yàn)槔s肌的基礎(chǔ)壓力通常是用來診斷SOD及決定治療的惟一壓力標(biāo)準(zhǔn)，所以一般建議測(cè)壓時(shí)，哌替?？梢杂脕韰f(xié)助鎮(zhèn)痛。如果為了完成插管必須應(yīng)用高血糖素，至少需要等候8～10min時(shí)間以恢復(fù)括約肌到它的基礎(chǔ)狀態(tài)。
可選用多種類型三腔導(dǎo)管測(cè)壓，有長(zhǎng)管頭的導(dǎo)管有助于導(dǎo)管固定在膽管內(nèi)，但常妨礙胰管測(cè)壓。SOM需要選擇性膽管和(或)胰管的插管。通過輕輕抽吸可識(shí)別插進(jìn)的導(dǎo)管，內(nèi)鏡視野中見黃色的液體提示進(jìn)入膽管;抽出清亮液則提示進(jìn)入胰管。最好在行SOM之前有膽管及胰管造影攝片，因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)(如膽總管結(jié)石)可能避免行SOM。Blaut等最近已顯示行SOM之前向膽道內(nèi)注入對(duì)比劑未明顯改變括約肌壓力。為了保證正確的壓力測(cè)定，必須肯定測(cè)壓導(dǎo)管不被管壁阻塞。一旦導(dǎo)管插入管腔，則通過定點(diǎn)牽拉法，每次退出1～2mm，每點(diǎn)測(cè)壓30～60s，直至導(dǎo)管完全退出SO。理想的是胰管和膽管壓都測(cè)定。因?yàn)榭赡芤粋€(gè)括約肌(如胰管括約肌)功能異常而另一個(gè)括約肌正常。Raddawi等報(bào)道胰腺炎病人括約肌異常基礎(chǔ)壓更有可能局限到病人的胰管括約肌;在膽源性疼痛病人則局限到膽管括約肌，而且肝功能檢查異常。通常正常SO基礎(chǔ)壓力≤35mmHg，收縮幅度≤220mmHg，收縮間期≤8s，收縮頻率≤10次/min，逆行性收縮≤50%。SOD者測(cè)壓異常，表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力升高，收縮幅度或收縮頻率超過正常，逆行性收縮超過50%。其中基礎(chǔ)壓升高是最恒定、可靠的指標(biāo)，常用于治療方案的確定，亦是判斷SO切開預(yù)后的良好指標(biāo)。
SOM后的主要并發(fā)癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報(bào)道胰管測(cè)壓后胰腺炎的發(fā)生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的發(fā)生了胰腺炎。下列方法有可能降低測(cè)壓后胰腺炎的發(fā)生率：
(1)吸引導(dǎo)管的使用，能不斷引流灌入管腔的液體。
(2)測(cè)壓后引流胰管。
(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。
(4)限制胰管測(cè)壓時(shí)間小于2min(或避免胰管測(cè)壓)。
(5)使用微量換能器系統(tǒng)。在一項(xiàng)前瞻的隨機(jī)研究中，Sherman等發(fā)現(xiàn)吸引導(dǎo)管減少胰管測(cè)壓誘發(fā)的胰腺炎的頻率從31%降到4%。
在特發(fā)性胰腺炎或有不能解釋的劇烈膽胰性疼痛的病人，才推薦行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分類系統(tǒng)，SOM的指征也在發(fā)展變化。
6.作為診斷測(cè)試的支架實(shí)驗(yàn) 雖然放置胰或膽管支架試驗(yàn)的目的是希望減輕疼痛，而且能預(yù)測(cè)較肯定的治療(即括約肌切開)是否有效，但此只得到有限的應(yīng)用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超過幾天，可能發(fā)生嚴(yán)重的胰管和實(shí)質(zhì)損傷。Goff報(bào)道了應(yīng)用膽管支架試驗(yàn)的21例膽道壓正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果癥狀減輕，7F支架至少被保留2個(gè)月;如果被判斷無效，就立即去除支架。支架放置后疼痛減輕預(yù)測(cè)膽道括約肌切開后疼痛可長(zhǎng)期減輕。不幸的是，38%的病人放置支架后發(fā)生了胰腺炎(14%是嚴(yán)重的)。因?yàn)楦叩牟l(fā)癥發(fā)生率，膽管支架試驗(yàn)強(qiáng)烈地被阻止。Rolny等也報(bào)道了23例膽囊切除術(shù)后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的膽管支架放置，作為預(yù)測(cè)內(nèi)鏡括約肌切開的效果。類似于Goff的研究，不管SO壓力高低，在至少12周支架放置期間，疼痛消失預(yù)測(cè)括約肌切開有效，但未發(fā)生與支架放置有關(guān)的并發(fā)癥。
奧迪括約肌功能異常的鑒別診斷
1.膽總管下段結(jié)石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進(jìn)行鑒別?？赏ㄟ^十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進(jìn)行鑒別。
2.膽囊(管)結(jié)石 可導(dǎo)致膽囊擴(kuò)張，需與高張性膽囊和低動(dòng)性膽囊進(jìn)行鑒別。影像學(xué)診斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結(jié)石從而確診。
3.乏特壺腹周圍炎癥及感染 其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似，但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢查加以確診。
4.壺腹周圍及胰頭腫瘤 可通過影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查、PTC及手術(shù)探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來。
奧迪括約肌功能異常的并發(fā)癥
一般，疼痛發(fā)作不伴有黃疸、畏寒或發(fā)熱。即使出現(xiàn)黃疸也多為輕度鞏膜黃染，疼痛緩解1～2天后黃疸可完全消退，即使有發(fā)熱，多數(shù)不超過38℃。其次常見有惡心、嘔吐、噯氣和腹瀉等。
奧迪括約肌功能異常的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：針對(duì)有明確病因(如：膽囊切除術(shù)后，某些能升高括約肌張力的藥物)等進(jìn)行預(yù)防。
奧迪括約肌功能異常的西醫(yī)治療
治療：
治療SOD病人的目的是降低SO引起的膽汁和(或)胰液流出的阻力。SOD的治療方法正在改進(jìn)。歷史上，大多強(qiáng)調(diào)療效肯定的治療，也就是，外科手術(shù)括約肌成形術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)。此法適用于嚴(yán)重梗阻的病人(如Hogan-Geenen標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ型)。在梗阻程度較輕的病人，臨床醫(yī)生在推薦應(yīng)用侵入性的治療方法之前，必須全面衡量侵入性治療的危險(xiǎn)和益處。大多數(shù)研究提示SOD病人經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率至少是膽道結(jié)石病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的兩倍。
1.藥物治療 有關(guān)藥物治療確診或疑診SOD的研究不多。因?yàn)镾O是平滑肌結(jié)構(gòu)，所以可以合理假設(shè)松弛平滑肌的藥物對(duì)SOD的治療有效。在無癥狀的志愿者和有癥狀的SOD病人，舌下含服硝苯地平和硝酸鹽類已顯示能降低SO基礎(chǔ)壓力。Khuroo等用安慰劑對(duì)照的交叉試驗(yàn)評(píng)估了硝苯地平的臨床價(jià)值，有測(cè)壓證據(jù)的SOD病人的75%(21/28)，短期隨訪，在疼痛評(píng)分、急診就診和口服止痛藥方面都有減少。在一項(xiàng)相似的研究中，Sand等發(fā)現(xiàn)75%(9/12)Ⅱ型SOD病人(可疑的，未做SOM)用硝苯地平有效。近年來發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素能降低SO壓力，抑制SO收縮，可用于SOD的治療。雖然藥物治療可能是吸引SOD病人首選的治療方法，但也一些缺點(diǎn)：首先，1/3的病人，可能出現(xiàn)藥物治療的副作用。其次，平滑肌松弛劑不太可能對(duì)SOD的結(jié)構(gòu)形式(即SO狹窄)起作用，且SO原發(fā)性運(yùn)動(dòng)異常(即SO運(yùn)動(dòng)障礙)病人對(duì)藥物的反應(yīng)是不完全的。最后，尚無藥物治療結(jié)果長(zhǎng)期隨訪的報(bào)道。然而，因?yàn)樗幬镏委煛跋鄬?duì)安全”和SOD的良性(雖然疼痛)特性，所以對(duì)所有Ⅲ型和癥狀比較輕的Ⅱ型SOD病人，在考慮行侵入性的括約肌切開術(shù)之前，宜先行藥物治療。
Guelrud等已證明在SOD病人，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)的方法(TENS)平均降低括約肌基礎(chǔ)壓力38%(但通常不能降至正常范圍之內(nèi))，這與血清VIP水平的升高有關(guān)。膽囊針灸穴位34(影響肝膽系統(tǒng)的特異性針灸穴位)的電針術(shù)顯示SO的松弛與血漿CCK、水平的升高有關(guān)，但它在SOD的治療作用尚未被研究。
2.外科治療 外科手術(shù)是SOD的傳統(tǒng)治療。最常用的外科手術(shù)方式是經(jīng)十二指腸的膽道括約肌成形術(shù)及經(jīng)壺腹隔膜成形術(shù)。隨訪1～10年，67%的病人對(duì)該治療有效，術(shù)中測(cè)定SOM括約肌基礎(chǔ)壓力升高的病人比基礎(chǔ)壓力正常的病人更有可能從外科括約肌切開術(shù)中獲益。一些報(bào)道提示，膽源性疼痛的病人比有特發(fā)性胰腺炎的病人的效果更好;也有人認(rèn)為無差異。然而，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷明確的慢性胰腺炎病人，單行括約肌切開手術(shù)對(duì)癥狀的改善是相當(dāng)少見的。
SOD外科治療已大多被內(nèi)鏡治療替代。病人的耐受性、護(hù)理的價(jià)格、并發(fā)癥、死亡率和外表美觀的結(jié)果都是首選內(nèi)鏡治療的因素。目前，外科治療僅用于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后再狹窄的病人，和當(dāng)內(nèi)鏡評(píng)估和(或)治療無效或技術(shù)上達(dá)不到時(shí)。然而，在許多中心，手術(shù)治療仍是胰管括約肌高壓的標(biāo)準(zhǔn)治療。
3.內(nèi)鏡治療
(1)經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)：目前經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)是SOD病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。大多數(shù)關(guān)于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的資料是有關(guān)單獨(dú)膽道括約肌切開的。已有報(bào)道55%～95%的病人治療后臨床癥狀改善。這些結(jié)果差異的原因是SOD診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、梗阻程度(Ⅰ型膽源性病人的結(jié)果似乎較Ⅱ和Ⅲ型的好)、數(shù)據(jù)收集的方法(回顧性的或前瞻性的)和用于測(cè)定益處的技術(shù)手段不同的反映。Rolny等通過SOM研究了17例膽囊切除術(shù)后Ⅰ型的膽源性病人。在這個(gè)研究中，65%SOM異常(雖然未明確地陳述，但似乎只研究了膽道括約肌)。然而，平均隨訪2.3年，所有病人均從膽道括約肌切開術(shù)中獲益，結(jié)果提示膽道Ⅰ型的病人均能從膽道括約肌切開術(shù)獲益，在這組病人中，SOM不但不必要，而且它還可能有誤導(dǎo)作用。然而，另外一個(gè)中心的這項(xiàng)研究，結(jié)果則是無效的。
雖然大部分報(bào)道SOD的內(nèi)鏡治療效果的研究是回顧的，但有3個(gè)著名的隨機(jī)試驗(yàn)已被報(bào)道。Geenen等的研究將47例膽囊切除術(shù)后的Ⅱ型膽源性的病人隨機(jī)分為膽道括約肌切開術(shù)組或括約肌切開術(shù)假手術(shù)組。所有的病人均行SOM，但不將SOM作為隨機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。隨訪4年，95%的括約肌基礎(chǔ)壓升高的病人從括約肌切開術(shù)中獲益。相反，在括約肌壓高的假手術(shù)組，或者括約肌壓正常行括約肌切開術(shù)或假手術(shù)治療的病人，只有30%～40%的從中獲益。這項(xiàng)研究有兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)，一是SOM預(yù)知了經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的治療結(jié)果;二是經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)對(duì)Ⅱ型膽源性SOD病人遠(yuǎn)期效果好。
Sherman等報(bào)道了他們的一隨機(jī)研究的初步結(jié)果，對(duì)有測(cè)壓證明的Ⅱ和Ⅲ型膽源性SOD病人，比較了內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、外科手術(shù)括約肌切開(有或無膽囊切除術(shù))、括約肌切開術(shù)假手術(shù)組三組病人的情況。在3年隨訪時(shí)期，69%的行內(nèi)鏡或手術(shù)外科括約肌切開術(shù)的病人得到改善，而在假括約肌切開術(shù)只有24%有效(P=0.009)。趨勢(shì)是括約肌切開術(shù)的效果對(duì)Ⅱ型病人較Ⅲ型病人好(13/16，81%對(duì)11/19，58%;P=0.14)。對(duì)這樣的病人，胰管括約肌切開術(shù)加內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)的效果可能更好。
在第3個(gè)前瞻研究中，依照SOM，膽囊切除術(shù)后有膽源性疼痛的病人(主要是Ⅱ型)，被隨機(jī)入內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組。在內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)后2年，基礎(chǔ)壓力升高病人的85%(11/13)改善，而假手術(shù)組病人的38%(13/5)改善(P=0.041)。SOM正常的病人也被隨機(jī)分為括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組，兩組結(jié)果相似(括約肌切開術(shù)組8/13改善，假手術(shù)組8/19改善，P=0.47)。
這些結(jié)果明顯提示對(duì)括約肌切開的反應(yīng)率肯定與病人的臨床表現(xiàn)有相互關(guān)系，且抵消了SOD內(nèi)鏡治療報(bào)道的高的并發(fā)癥。但大多數(shù)研究提示SOD病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較膽石病人高2～5倍。胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20%。為了降低這些并發(fā)癥，內(nèi)鏡技術(shù)正在發(fā)展(如胰管支架放置降低了胰腺炎的發(fā)生率)。
(2)氣囊擴(kuò)張和支架：胃腸道狹窄的氣囊擴(kuò)張已很常見。為了較少侵入，及盡可能地保護(hù)括約肌的功能，SOD的這項(xiàng)改進(jìn)治療技術(shù)已被描述。不幸的是因?yàn)闊o法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率，主要是胰腺炎，這種技術(shù)很少用于SOD的治療。同樣，雖然對(duì)病人，SOD膽道支架可能提供短期的癥狀改善和預(yù)測(cè)括約肌切開的結(jié)果，但根據(jù)現(xiàn)有的資料，它也有無法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率，且不被提倡。
(3)肉毒桿菌毒素注射：神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿的強(qiáng)抑制藥肉毒桿菌毒素(Botox)，已被成功地用于胃腸道平滑肌紊亂如失弛緩癥。在初步的臨床實(shí)驗(yàn)中，肉毒桿菌毒素注入SO，造成基礎(chǔ)括約肌壓力下降50%和膽汁排出改善，在一些病人，壓力的下降可以伴隨癥狀的改善。雖然還需進(jìn)一步的研究，但是肉毒桿菌毒素可用于SOD的試驗(yàn)治療。一項(xiàng)這樣的研究最近已被報(bào)道，22例膽囊切除術(shù)后有測(cè)壓證據(jù)的Ⅲ型SOD行十二指腸內(nèi)括約肌肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素注射后，55%的病人癥狀緩解。
(4)膽道括約肌切開術(shù)后無癥狀改善：膽道括約肌切開術(shù)后癥狀無改善的原因包括：剩存或再發(fā)生膽道括約肌功能異常;胰腺括約肌(主乳頭)功能異常;慢性胰腺炎;其他梗阻性胰膽疾病(結(jié)石、狹窄、腫瘤、胰腺分隔);其他非胰膽疾病，特別是腸運(yùn)動(dòng)障礙或腸易激綜合征。
首先，膽道括約肌切開術(shù)可能不充分，發(fā)生了再狹窄。雖然膽道括約肌通常未被完全切開，但Manoukian等提示臨床上明顯的膽道再狹窄很少發(fā)生。如果在這樣的病人無“切開余地”，可用8～10mm的氣囊擴(kuò)張，但長(zhǎng)期結(jié)果有待觀察。
其次，胰管括約肌切開的重要性正逐漸被認(rèn)識(shí)，Eversman等發(fā)現(xiàn)90%膽道括約肌切開術(shù)后持續(xù)疼痛或胰腺炎的病人有殘存胰腺基礎(chǔ)壓力的異常。Soffer和Johlin報(bào)道膽道括約肌切開術(shù)無效的26例病人中的22例(主要為Ⅱ型)，胰腺括約肌壓力升高，2/3的病人行內(nèi)鏡胰管括約肌切開術(shù)后癥狀改善。Elton等對(duì)單獨(dú)膽道括約肌切開術(shù)無效的43例Ⅰ和Ⅱ型SOD病人行了胰腺括約肌切開術(shù)。隨訪期間，72%無癥狀，19%部分地或短暫改善。
第三，因?yàn)椴∪擞新砸认傺?，所以?duì)膽道括約肌切開術(shù)無效。這些人可有或沒有胰管造影異常。促胰液素刺激后的胰管內(nèi)胰液抽吸也許有助于診斷。在一些慢性胰腺炎病人，內(nèi)鏡超聲可顯示胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的變化。
第四，一些病人可能有由胃、小腸或結(jié)腸運(yùn)動(dòng)改變引起的疼痛(腸易激或假性腸梗阻)。上消化道運(yùn)動(dòng)紊亂誤為胰膽型疼痛(也就是間斷的右上腹疼痛)的證據(jù)正在增加。多個(gè)初步研究顯示這樣的病人有十二指腸運(yùn)動(dòng)紊亂，這方面需要更多研究，確定這些運(yùn)動(dòng)紊亂伴SOD的頻率、意義和(或)共存。一項(xiàng)最近的研究提示Ⅲ型病人通過十二指腸的擴(kuò)張致十二指腸特異性內(nèi)臟痛覺過敏伴反復(fù)疼痛。與對(duì)照組比較，這些病人也高度抑郁、強(qiáng)迫行為和焦慮。
預(yù)后：
有關(guān)協(xié)助診斷和治療SOD的技術(shù)正在改進(jìn)。成功的內(nèi)鏡SOM需要熟練全面的ERCP技術(shù)和小心注意SOM的主要細(xì)節(jié)。如果疑為Ⅲ型或輕至中度疼痛的Ⅱ型SOD病人，一般先試行藥物治療。如果藥物治療失敗，推薦行ERCP和測(cè)壓評(píng)估。括約肌切開常用于有癥狀的Ⅰ型病人和異常壓力的Ⅱ和Ⅲ型病人。初治無效者需要徹底評(píng)估胰管括約肌和胰腺實(shí)質(zhì)。侵入的檢查或治療有相當(dāng)高的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)全面比較它們給每個(gè)病人帶來的危險(xiǎn)和益處。
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