外傷性遺忘癥
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外傷性遺忘-虛構(gòu)綜合征又稱外傷性柯薩柯夫綜合征。系顱腦損傷所致急性精神障礙的一種臨床表現(xiàn)形式。由于顱腦遭受直接或間接的各種外傷，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的精神障礙和后遺的綜合征為顱腦損傷伴發(fā)的精神障礙。診斷應(yīng)標(biāo)明顱腦損傷的類別和后遺的綜合征的類型;如腦震蕩綜合征、腦挫傷所致精神病性癥狀、腦挫傷所致人格改變、癡呆、遺忘綜合征等。顱腦損傷所致精神障礙又分急性精神障礙和慢性精神障礙。
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外傷性遺忘癥的原因
腦挫裂傷引起大腦皮層聯(lián)合區(qū)發(fā)生改變可導(dǎo)致本綜合征。顱腦損傷是否出現(xiàn)精神障礙以及精神障礙的表現(xiàn)形式，與顱腦損傷程度和部位有關(guān)。損傷越嚴(yán)重，部位越廣泛，越容易引起精神障礙。精神癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與外傷嚴(yán)重程度有直接關(guān)系。此外，與神經(jīng)類型、環(huán)境因素、個(gè)體素質(zhì)以及損傷前后和損傷期間的心理狀態(tài)等相關(guān)因素也有一定關(guān)系。其發(fā)生機(jī)制可能為一過(guò)性腦血液循環(huán)性障礙;腦細(xì)胞紊亂致神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻塞;中樞神經(jīng)細(xì)胞膜放電致神經(jīng)組織興奮性改變;腦神經(jīng)元受損引發(fā)意識(shí)障礙;腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損等。另外，對(duì)顱腦損傷的消極評(píng)價(jià)可能是引起心因性障礙的主要原因。
外傷性遺忘癥的診斷
急性顱腦損傷精神障礙易于識(shí)別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關(guān)。一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經(jīng)歷一定時(shí)程而逐漸改善，診斷一般不難。但應(yīng)注意外傷的證據(jù)、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關(guān)系，因其精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與腦外傷密切相關(guān)。一般腦外傷越嚴(yán)重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現(xiàn)精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現(xiàn)精神障礙的機(jī)會(huì)最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運(yùn)動(dòng)遲緩;頂葉損傷易引起認(rèn)知功能障礙;基底節(jié)損傷易引起記憶缺損等。但是，無(wú)論顱腦損傷的嚴(yán)重程度如何均可發(fā)生腦震蕩后綜合征，某些沒(méi)有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產(chǎn)生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。通常在外傷后出現(xiàn)腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2 周明顯改善，到第4 周末顯著減輕，如無(wú)心理社會(huì)因素介入，一般在3 個(gè)月后可望消失。如果存在素質(zhì)和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長(zhǎng)期存在，這就為繼發(fā)性神經(jīng)癥癥狀的附加創(chuàng)造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解當(dāng)時(shí)受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙和持續(xù)的時(shí)間及受傷后有無(wú)記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點(diǎn)。
外傷性遺忘癥的鑒別診斷
顱腦損傷引起或伴發(fā)的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問(wèn)題主要反映在如何區(qū)分腦震蕩后綜合征和神經(jīng)癥，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質(zhì)性和非器質(zhì)性成分。
1.腦震蕩后綜合征與神經(jīng)癥的區(qū)別
(1)腦震蕩時(shí)第三腦室和第四腦室受到?jīng)_擊，從而使周圍的自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經(jīng)癥狀。神經(jīng)癥雖然也可伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，但較輕微。
(2)某些腦震蕩后綜合征患者可檢出腦電圖、腦誘發(fā)電位不正常，而神經(jīng)癥則屬正常。
(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經(jīng)癥患者無(wú)此特征，或僅受勞累、精神刺激的影響。
(4)治療的反應(yīng)二者是不同的，腦震蕩后綜合征對(duì)抗抑郁劑和抗焦慮劑有一定療效;神經(jīng)癥則缺乏特異性，患者信任的治療均有助于改善其病情。
(5)影像技術(shù)(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT 等)問(wèn)世，可檢出傳統(tǒng)檢查(神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發(fā)現(xiàn)的一些異常(Lishman，1988)，今后宜在疑難病例酌情應(yīng)用。腦震蕩后綜合征需與心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)區(qū)別，后者是在極端嚴(yán)重或?yàn)?zāi)禍性心理創(chuàng)傷后引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢(mèng)和夢(mèng)魘)，精神麻木和回避行為為特征，PTSD 雖然常見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無(wú)顱腦損傷史。
2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂癥和躁郁癥區(qū)別
顱腦損傷可誘發(fā)或促發(fā)這2 種非器質(zhì)性精神障礙已無(wú)疑義，顱腦損傷后直接引起的精神分裂癥樣精神病已提上日程，而且也發(fā)現(xiàn)一些特征，但其與精神分裂癥的區(qū)別仍需結(jié)合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床癥狀，病程以及對(duì)治療的反應(yīng)，結(jié)局等方面予以探討。
急性顱腦損傷精神障礙易于識(shí)別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關(guān)。一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經(jīng)歷一定時(shí)程而逐漸改善，診斷一般不難。但應(yīng)注意外傷的證據(jù)、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關(guān)系，因其精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與腦外傷密切相關(guān)。一般腦外傷越嚴(yán)重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現(xiàn)精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現(xiàn)精神障礙的機(jī)會(huì)最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運(yùn)動(dòng)遲緩;頂葉損傷易引起認(rèn)知功能障礙;基底節(jié)損傷易引起記憶缺損等。但是，無(wú)論顱腦損傷的嚴(yán)重程度如何均可發(fā)生腦震蕩后綜合征，某些沒(méi)有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產(chǎn)生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。通常在外傷后出現(xiàn)腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2 周明顯改善，到第4 周末顯著減輕，如無(wú)心理社會(huì)因素介入，一般在3 個(gè)月后可望消失。如果存在素質(zhì)和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長(zhǎng)期存在，這就為繼發(fā)性神經(jīng)癥癥狀的附加創(chuàng)造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解當(dāng)時(shí)受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙和持續(xù)的時(shí)間及受傷后有無(wú)記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點(diǎn)。
外傷性遺忘癥的治療和預(yù)防方法
意外發(fā)生后醫(yī)生和親屬都不要表現(xiàn)出恐懼，避免受傷場(chǎng)合給患者造成外傷后精神障礙。輕微腦外傷患者不宜留在醫(yī)院的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和做過(guò)多的檢查，因?yàn)檫@樣易使患者感到傷勢(shì)嚴(yán)重，促使外傷后綜合征的發(fā)生。鼓勵(lì)盡早返回工作崗位。顱腦損傷時(shí)有意識(shí)障礙應(yīng)臥床休息1～2 周，以防止腦震蕩后綜合征的發(fā)生。出院前應(yīng)對(duì)周圍做好社會(huì)干預(yù)工作，為患者創(chuàng)造條件提供支持性社會(huì)環(huán)境，從而有利于康復(fù)。不要因此家庭糾紛和關(guān)注賠償問(wèn)題，這樣可使癥狀加重或持續(xù)不退。在日常生活中要學(xué)會(huì)注意安全，避免頭顱外傷。
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