內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞
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胃腸道的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈主要是腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈3支。當(dāng)其發(fā)生慢性閉塞時(shí)，可能產(chǎn)生3種后果：建立充分的側(cè)支循環(huán);發(fā)生腸梗死;發(fā)生腸缺血而無(wú)梗死。后者是由于側(cè)支循環(huán)足以維持腸管活力，但不足以維持進(jìn)食時(shí)的生理功能需要，故而出現(xiàn)餐后腸管疼痛。因其臨床狀況類似心絞痛和間歇性跛行而得名腸絞痛(intestinal colic)。
目錄 |
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的病因
(一)發(fā)病原因
腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈是胃腸道的營(yíng)養(yǎng)血管。它們之間的側(cè)支循環(huán)可提供足以維持受累腸管活力和功能的血供。因此，大多數(shù)單獨(dú)的腸系膜上動(dòng)脈慢性閉塞是無(wú)癥狀的。然而，當(dāng)有第2支血管也有供血不足時(shí)，則相對(duì)缺血的腸管不能滿足攝食所需的血供增加要求。這是腸絞痛典型的“進(jìn)食痛”的原因。
而導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈逐漸閉塞主要原因是的粥樣硬化癥。動(dòng)脈造影和尸檢發(fā)現(xiàn)，老齡人群中動(dòng)脈硬化性閉塞引起慢性腸系膜缺血的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。高血壓和吸煙為動(dòng)脈硬化性閉塞癥的主要危險(xiǎn)因素。
較少見的病變還有腹腔神經(jīng)節(jié)壓迫腹腔動(dòng)脈，膨脹的主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或分離性動(dòng)脈瘤、血栓閉塞性脈管炎或結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎累及腹腔動(dòng)脈等。有一種罕見的內(nèi)側(cè)弓形韌帶綜合征(medial arcuate ligament syndrome)，是由于腹腔動(dòng)脈起點(diǎn)位置高，或腹腔動(dòng)脈起點(diǎn)正常但該韌帶位置低，從而壓迫腹腔動(dòng)脈使其部分閉塞所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
當(dāng)慢性粥樣硬化性病變累及3支主要內(nèi)臟動(dòng)脈中的2支以上時(shí)，因腸系膜血管之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)，一般情況下胃腸道處于無(wú)癥狀的腸系膜慢性缺血狀態(tài)。但是進(jìn)食后，胃腸道蠕動(dòng)增加和代謝活動(dòng)增高，需要較多的血供保證其正常的生理功能，但因營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的閉塞，血流量不能增加而出現(xiàn)內(nèi)臟缺血，產(chǎn)生無(wú)氧代謝產(chǎn)物刺激機(jī)體產(chǎn)生疼痛。腹痛的嚴(yán)重程度與進(jìn)食的量和食物中脂肪含量有關(guān)。
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的癥狀
病人年齡多在40～59歲，女性多見。
1.餐后疼痛 餐后上腹部或中腹部疼痛是慢性腸系膜缺血的主要臨床表現(xiàn)，通常于餐后30～45min內(nèi)，出現(xiàn)腹部絞痛或鈍痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)，患者由于懼怕疼痛而減少進(jìn)食。疼痛可表現(xiàn)為隱痛或劇烈的腹痛，向背部放射，少數(shù)患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，類似于下肢缺血產(chǎn)生的持續(xù)性靜息痛。此外腹痛的嚴(yán)重程度與進(jìn)食的量和食物中脂肪含量有關(guān)。
2.胃腸活動(dòng)紊亂 約1/3腹痛患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐和排便異常，開始為便秘，以后則為腹瀉。發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間逐漸增加。這些癥狀不具有特征性，與受累血管和消化道缺血部位有關(guān)，腹腔動(dòng)脈受累時(shí)，多有惡心、嘔吐和腹脹等;腸系膜上動(dòng)脈受累表現(xiàn)為餐后腹痛和體重減輕;腸系膜下動(dòng)脈受累表現(xiàn)為便秘、大便隱血和缺血性結(jié)腸炎等。
3.體重減輕 進(jìn)食-疼痛的聯(lián)系很快導(dǎo)致病人的厭食，隨后迅速和嚴(yán)重的體重減輕是本病的特點(diǎn)。隨著腸缺血的進(jìn)展，可產(chǎn)生腸吸收不良綜合征而導(dǎo)致體重進(jìn)一步下降，并出現(xiàn)大量帶泡沫的糞便，表明糞便中含豐富脂肪和蛋白質(zhì)。
4.體征 病人可有明顯的體重減輕。上腹部可聞及雜音，這是由于主動(dòng)脈或其他狹窄的內(nèi)臟動(dòng)脈所致。
1.病史 病人可有全身粥樣硬化癥、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎或腹腔腫瘤。
2.臨床表現(xiàn) 慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞有典型的“三聯(lián)癥”，即長(zhǎng)期餐后激發(fā)的上腹部疼痛、體重減輕和血管雜音。但并非每個(gè)病例均有3大癥狀，也非具有全部3大癥狀才能診斷為本病。有些患者并無(wú)體重減輕和血管雜音。
3.輔助檢查 各種結(jié)果提示有腸系膜慢性缺血，腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈狹窄或閉塞。
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的診斷
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的檢查化驗(yàn)
紅細(xì)胞比積降低、低蛋白血癥、低膽固醇血癥和免疫力低下等。部分病例行空腸或結(jié)腸穿刺活檢，可發(fā)現(xiàn)慢性缺血表現(xiàn)，包括腸黏膜絨毛萎縮、上皮細(xì)胞扁平和慢性腫脹等。
1.選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈造影
(1)腹腔動(dòng)脈造影正位片：導(dǎo)管通過(guò)股動(dòng)脈穿刺插至腹腔動(dòng)脈起源處的上方，在給予小的試驗(yàn)劑量證實(shí)導(dǎo)管位置適當(dāng)后，注入50%泛影葡酸鈉30～40ml，然后連續(xù)快速多次攝片，可以顯示腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈中的1支或2支有無(wú)狹窄或閉塞。
(2)腸系膜上動(dòng)脈造影下位片：腹腔動(dòng)脈造影后，將導(dǎo)管插至腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)的上方再作造影攝片，如顯示明顯擴(kuò)張和伸長(zhǎng)的腸系膜下動(dòng)脈并通過(guò)側(cè)支循環(huán)充盈腸系膜上動(dòng)脈，表明有腸系膜上動(dòng)脈性閉塞。
(3)動(dòng)脈造影攝片側(cè)位：對(duì)于內(nèi)側(cè)弓形韌帶綜合征，側(cè)位動(dòng)脈造影攝片可顯示腹腔動(dòng)脈的上緣受壓和該動(dòng)脈向尾側(cè)移位，而腸系膜上、下動(dòng)脈通常顯示正常。
2.多普勒超聲檢查 阻塞部位的近端，可表現(xiàn)為高速噴射血流或血流紊亂頻譜，若有肝動(dòng)脈血液倒流，則提示腹腔動(dòng)脈阻塞或重度狹窄。此外還可以測(cè)定腸系膜血管流量，典型的腸道大血管流量為500～1200ml/min，為心輸出量的10%～20%。
3.磁共振 正常人群與患者餐后30min內(nèi)，腸系膜上動(dòng)脈血流量有顯著差異。同時(shí)測(cè)定腸系膜上動(dòng)脈和上靜脈血流量顯示，腸系膜上動(dòng)脈閉塞的程度越重，腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈之間血流比值餐后增加越不明顯。
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的鑒別診斷
2.需與腸系膜動(dòng)脈栓塞及血栓形成相鑒別。
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的并發(fā)癥
腸系膜梗死是本病的常見并發(fā)癥。在腸絞痛癥狀持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后,因內(nèi)臟循環(huán)嚴(yán)重削減而可發(fā)生腸系膜梗死。據(jù)估計(jì)，約1/3的腸系膜梗死病人有腸絞痛的前驅(qū)癥狀。
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞的預(yù)防和治療方法
(一)治療
有癥狀病人首選手術(shù)治療。動(dòng)脈重建不僅能糾正腸絞痛綜合征，還能停止或逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良(體重減輕)，防止最終進(jìn)展為腸梗死。
1.術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)對(duì)象主要應(yīng)選擇臨床表現(xiàn)明顯者。
(1)動(dòng)脈造影確診：臨床癥狀明顯者應(yīng)經(jīng)動(dòng)脈造影確診。同時(shí)還應(yīng)檢查腦血管、冠狀血管、腎血管和下肢血管等有無(wú)閉塞病變。
(2)糾正代謝失衡：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前短期靜脈高營(yíng)養(yǎng)有助于建立正氮平衡，提高手術(shù)耐受力，但是若患者表現(xiàn)出嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的癥狀，則血管重建手術(shù)應(yīng)限期進(jìn)行。
(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：多數(shù)患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良、血容量減少和慢性貧血，并且常伴有心、肺、腎功能降低，術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和血流動(dòng)力學(xué)變化并維持其穩(wěn)定，具有重要意義。
2.重建血管選擇 血管重建應(yīng)首先選擇腹腔動(dòng)脈，其次為腸系膜上動(dòng)脈。動(dòng)脈重建術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，即使腸系膜上動(dòng)脈通暢，而腹腔動(dòng)脈再次閉塞后，也會(huì)再次出現(xiàn)明顯的癥狀。單獨(dú)腸系膜上動(dòng)脈再次閉塞時(shí)，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。只有在腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段病變，以及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管重建失敗后，才考慮做腸系膜下動(dòng)脈重建術(shù)。慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞通常在累及2支以上內(nèi)臟動(dòng)脈后才出現(xiàn)癥狀。從理論上說(shuō)，只要糾治1條腸系膜血管的狹窄和閉塞，就可以使癥狀緩解或消失。但多數(shù)作者認(rèn)為，至少需糾治2支血管才有望獲得滿意的長(zhǎng)期療效。因?yàn)橹患m治1支血管，若術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)進(jìn)展，可使手術(shù)前功盡棄。
血管重建的手術(shù)方法很多，主要為動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和病變段血管切除后重建術(shù)。最近還有經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的報(bào)道。血管移植和轉(zhuǎn)流術(shù)中采用的血管材料有自體動(dòng)、靜脈和人工血管。
3.手術(shù)方法 血管重建的手術(shù)方法很多，但目前主要采用內(nèi)臟動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和病變段血管切除后重建術(shù)。
(1)腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈重建術(shù)：患者仰臥位，準(zhǔn)備整個(gè)腹部和一側(cè)下肢，以備切取大隱靜脈作為搭橋轉(zhuǎn)流的移植段。于腹部做正中切口或臍上2cm橫切口。因?yàn)?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟或胰腺腫瘤可壓迫內(nèi)臟動(dòng)脈，引起與本癥相似的臨床表現(xiàn)，所以應(yīng)首先探查肝臟和胰腺，以排除腫瘤的存在。觀察腸系膜血管遠(yuǎn)端小分支有無(wú)搏動(dòng)，以確定本癥的診斷。還可經(jīng)小網(wǎng)膜，在胰腺上緣食管與胃交界處右側(cè)，觸摸有無(wú)腹腔動(dòng)脈搏動(dòng);在腸系膜根部觸摸腸系膜上動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)。
將小腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿腹主動(dòng)脈切開后腹膜，從腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)開始，向近側(cè)直到左腎靜脈。因?yàn)楸景Y患者都有顯著的消瘦，所以多能更向近側(cè)解剖，游離出胰腺和腸系膜上動(dòng)脈的起始部。顯露腸系膜上動(dòng)脈的最佳部位，是在小腸系膜根部，腸系膜上動(dòng)脈跨越十二指腸第3段的前方處。在此處縱行切開腸系膜根部的腹膜，即可顯露腸系膜上血管，腸系膜上動(dòng)脈位于腸系膜上靜脈的右側(cè);然后分開胃結(jié)腸韌帶，將胃向上方翻轉(zhuǎn)，即可顯露腹腔動(dòng)脈及其發(fā)出的肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。確定硬化閉塞性病變僅累及腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈的起始段后，即在股部大隱靜脈走行區(qū)做縱切口，切取大隱靜脈近側(cè)段至膝部為止。
①腹主-腸系膜上動(dòng)脈搭橋術(shù)：阻斷腹主動(dòng)脈，在左腎靜脈下方切開腹主動(dòng)脈前壁，修剪成長(zhǎng)1cm的卵圓形窗口，取大隱靜脈1段倒置后，在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間斜行搭橋，均做端-側(cè)吻合，先做腹主動(dòng)脈的吻合口。必須注意，如大隱靜脈移植段處于水平位，則吻合完畢腸系膜回復(fù)原位時(shí)，易使移植段折疊而管腔閉塞;腹主動(dòng)脈吻合處的管壁若有硬化性病變，應(yīng)做間斷縫合，以免連續(xù)縫合可能造成管腔狹窄，腸系膜上動(dòng)脈管壁很薄，吻合時(shí)應(yīng)格外輕柔、細(xì)致。
②腹主-腹腔動(dòng)脈搭橋術(shù)：在腸系膜下動(dòng)脈平面阻斷腹主動(dòng)脈，并在其前壁同樣剪開長(zhǎng)1cm的卵圓形窗口，此吻合口應(yīng)在上述手術(shù)腹主動(dòng)脈吻合口的遠(yuǎn)側(cè)。取大隱靜脈1段倒置后，先將移植段與腹主動(dòng)脈吻合，然后將移植段在胰腺前方穿過(guò)橫結(jié)腸系膜，向上方引向腹腔動(dòng)脈。在腹腔動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)側(cè)無(wú)閉塞的部位切斷腹腔動(dòng)脈，近側(cè)斷端結(jié)扎，阻斷脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和肝動(dòng)脈后，將腹腔動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)斷端，與大隱靜脈做端-端吻合。
手術(shù)完畢時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腸系膜動(dòng)脈的搏動(dòng)是否已完全恢復(fù)。
(2)腸系膜下動(dòng)脈重建術(shù)：操作簡(jiǎn)便但臨床應(yīng)用較少。只有在腸系膜動(dòng)脈廣泛閉塞，腸系膜下動(dòng)脈作為腸道血供主要來(lái)源，并且僅腸系膜下動(dòng)脈起始段有狹窄時(shí)，才考慮做腹主-腸系膜下動(dòng)脈搭橋術(shù)。
對(duì)于內(nèi)側(cè)弓形韌帶綜合征病人僅僅通過(guò)橫斷該韌帶就可治愈，但如果切斷韌帶后狹窄和癥狀仍存在，也需作動(dòng)脈重建術(shù)。
4.術(shù)后處理 缺血嚴(yán)重的患者，由于腹痛、厭食和瘦弱，對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重和復(fù)雜的血管重建手術(shù)耐受力差，所以良好的術(shù)后處理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。
(1)應(yīng)首先注意保護(hù)心血管的功能和糾正營(yíng)養(yǎng)不良等情況。
(2)手術(shù)結(jié)束時(shí)，可常規(guī)用0.25%～0.5%普魯卡因或利多卡因溶液，做腹膜后和腸系膜根部神經(jīng)叢封閉，以緩解血管痙攣，減少血管損傷。
(3)血管重建術(shù)前，一般常規(guī)全身靜脈注射肝素50mg，局部血管沖洗的肝素，其濃度為50mg/500ml生理鹽水。術(shù)后皮下注射肝素50mg，2次/d，持續(xù)2～3周，也可用肝素超聲霧化吸入，每次U，1次/5天。
(4)術(shù)后3天內(nèi)，留置腸系膜上動(dòng)脈造影的導(dǎo)管。根據(jù)需要，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管注入擴(kuò)血管藥物(罌粟堿、阿托品等)、抗凝劑(肝素)、纖溶劑(尿激酶)等。必要時(shí)可重復(fù)造影。
(5)術(shù)中在心功能允許的情況下，補(bǔ)足液體，堿化血液和適當(dāng)利尿，以減輕酸中毒和改善心功能。
(6)術(shù)后應(yīng)常規(guī)給右旋糖酐和前列腺素E1100μg，1次/d，連續(xù)7～10天;口服雙嘧達(dá)莫75mg，3次/d;阿司匹林25～40mg，2次/d，連續(xù)2～5個(gè)月。
(二)預(yù)后
手術(shù)后大多數(shù)患者可以達(dá)到手術(shù)治療的目的。腹痛消失者可占70%，患者體重都有不同程度增加，手術(shù)病死率約7%，遠(yuǎn)低于急性腸系膜動(dòng)脈閉塞癥。5年生存率和10年生存率分別為83%和62%。由于動(dòng)脈硬化和冠心病不能消除，遠(yuǎn)期死亡原因主要為動(dòng)脈粥樣硬化。
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