傾倒綜合征
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疾病名稱
傾倒綜合征
疾病別名
傾倒性綜合征,早期餐后癥狀群,胃切除術后綜合征,postgastrectomy
疾病概述
傾倒綜合征(dumping syndrome)發(fā)生于任何類型的胃部手術之后，以Billroth Ⅱ式胃大部切除術后更為多見，食管手術引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀。早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見的是稍食即飽感，隨后發(fā)生上腹部脹滿不適、惡心嘔吐，吐出物為堿性含膽汁，腹部有絞痛，腸鳴音增加，腹瀉、便稀等；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、血壓降低等?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
傾倒綜合征(dumping syndrome)1907 年Denchan 首先報告本征?？砂l(fā)生于任何類型的胃部手術之后，以Billroth Ⅱ式胃大部切除術后更為多見，食管手術引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀?！ ?/p>
癥狀體征
癥狀在進食中或飯后30min 內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)15～60min，飯后平臥可減輕癥狀。早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見的是稍食即飽感，隨后發(fā)生上腹部脹滿不適、惡心嘔吐，吐出物為堿性含膽汁，腹部有絞痛，腸鳴音增加，腹瀉、便稀等；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、血壓降低等?！ ?/p>
疾病病因
早期傾倒綜合征的始動是由于食物快速進入小腸，血管內(nèi)的液體遷移至胃腸道以維持胃腸道內(nèi)正常的滲透壓，低血容量導致軀體性癥狀。然而，對于“高滲透壓理論”在傾倒綜合征發(fā)生中的機制也存有疑問，因為遷移的液體量只有300～700ml，如此量的液體的急性丟失通常是容易耐受的。Hinshaw 首次報道口服葡萄糖誘發(fā)傾倒時外周血管的擴張，而非傳統(tǒng)認為的處于低血容量狀態(tài)下的收縮。外周靜脈和脾靜脈擴張反應可能是早發(fā)性傾倒時出現(xiàn)軀體性癥狀和體征的重要因素。一些研究顯示5-羥色胺、激肽-緩激肽系統(tǒng)在傾倒發(fā)作中的作用，但證據(jù)并不引人注目。服用葡萄糖后，傾倒患者的胰高糖素顯著增高，血管活性腸肽、YY 肽、胰多肽和神經(jīng)降壓素等也出現(xiàn)類似反應。晚期傾倒綜合征因反應性的軀體性低血糖所致。食物快速進入小腸以及葡萄糖的快速吸收導致高胰島素、高血糖反應，高胰島素引起繼發(fā)性低血糖?！ ?/p>
病理生理
關于癥狀產(chǎn)生的機制，人們普遍認為是：
1.大量食物直接進入小腸使腸管膨脹擴張，高滲食物在小腸內(nèi)從腸壁內(nèi)吸出大量體液也使腸管擴張、膨脹。
2.腸管的擴張可引起自主神經(jīng)反射性的反應，以致腸壁釋放出5-羥色胺、緩激肽、P 物質(zhì)、其他腸血管活性腸肽等，從而導致腸道蠕動增快和血管擴張以及由后者引起的血壓下降、心率加快等循環(huán)癥狀。
3.細胞外液滲入腸腔，可引起有效循環(huán)血量降低，血清K+減少，加重循環(huán)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。立位時食物排空更快，上述癥狀也就更明顯。總之，餐后癥狀群是以上3 個方面因素的綜合反應?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：傾倒綜合征的診斷缺乏客觀標準，其診斷的建立基于詳細的病史資料。早期傾倒綜合征多于術后1～3 周開始進食時發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1h 之內(nèi)，而禁食狀態(tài)下則無癥狀出現(xiàn)，流質(zhì)以及富含糖類的食物尤其不易耐受，癥狀的程度輕重不同，臨床癥狀可分為全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀。全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥；胃腸道癥狀：上腹部溫熱感、飽脹不適、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時有排便急迫感。通常持續(xù)1h 左右可自行緩解，餐后平臥可避免發(fā)作。重癥患者可因懼怕進食而體重下降，常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。
晚期傾倒綜合征多于術后半年以上發(fā)病，于餐后1～3h 出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯亂、暈厥。絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn)，或早發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時存在。少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒。有研究者采用簡單口服葡萄糖刺激誘發(fā)傾倒綜合征試驗：口服50g 葡萄糖后1h 內(nèi)心率升高10 次/min 或以上為診斷早發(fā)性傾倒綜合征的敏感(100%)而特異(92%)的指標。氫氣呼氣試驗反映口服葡萄糖后快速遷移進入遠端回腸或結(jié)腸，其敏感性為100%，而特異性則低一些。
實驗室檢查：一些研究顯示5-羥色胺、激肽-緩激肽系統(tǒng)在傾倒發(fā)作中的作用，但證據(jù)并不引人注目。服用葡萄糖后，傾倒患者的胰高糖素顯著增高，血管活性腸肽、YY 肽、胰多肽和神經(jīng)降壓素等也出現(xiàn)類似反應。
其他輔助檢查：目前尚無相關資料?！ ?/p>
鑒別診斷
因本征有胃大部切除手術后患者餐后出現(xiàn)典型的飽脹、出汗、心動過速、血壓下降等特征性表現(xiàn)，易與其他原因引起的低糖血癥、低血壓等相鑒別?！ ?/p>
治療方案
藥物可用抗組胺或抗乙酰膽堿制劑以及抗痙攣和鎮(zhèn)靜藥。近年來也有試用抗5-羥色胺藥物，取得一定的效果。文獻報道應用生長抑素治療亦有效。少數(shù)病人癥狀顯著，經(jīng)上述藥物治療和預防措施無效時，可考慮手術治療。臨床上應用的手術方法種類頗多。原則上不外縮小吻合口、胃空腸吻合改為胃十二指腸吻合、移植一段空腸于胃和十二指腸之間(空腸代胃術)等，目的均在于減慢食物直接進入空腸內(nèi)的速度?！ ?/p>
治療措施
患者一般情況較差時，可收住入院，若一般情況好，可在門診治療。少量多餐，餐后平臥15－30分鐘，養(yǎng)成兩餐之間或空腹時飲水的習慣。限制食糖，適當增加蛋白質(zhì)及脂肪。餐前半小時服抗膽堿能藥物如普魯本辛15－30mg，可緩慢胃腸蠕動。甲磺丁脲（D860）0.5-1.0g或胰島素4-8u，可縮短高血糖癥狀的持續(xù)時間。輕中度病例，經(jīng)內(nèi)科治療能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)癥狀減輕或痊愈。重度者可手術治療?！ ?/p>
預防預后
預后：目前尚無相關資料。
預防：預防的方法為手術時胃切除不應過多，殘胃不宜過小，吻合口要大小適中，一般以4cm 寬度比較合適。進食后如有癥狀應平臥，盡量進食營養(yǎng)高而易消化的固體食物，少食多餐，并避免過甜、過咸、過濃飲食和乳制品，飲水和流食可在兩餐之間而不在餐時進服，術后早期餐后癥狀群多數(shù)病人癥狀較輕，經(jīng)過一個時期的胃腸道適應和飲食調(diào)節(jié)后，癥狀可以消失或易于控制?！ ?/p>
并發(fā)癥狀
1.可出現(xiàn)頭暈、心悸、心動過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥。
2.晚期傾倒綜合征多于術后半年以上發(fā)病，于餐后1～3h 出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯亂、暈厥?！ ?/p>
流行病學
術后傾倒綜合征的發(fā)生率取決于手術的類型，中度至重度的傾倒見于8.5%～20%的迷走神經(jīng)切斷術和幽門成形術患者，4%～27%的迷走神經(jīng)切斷術和胃竇切除術患者，10%～40%的全胃切除術和3%～5%的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術患者。
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