中老年疾病防治/痛風
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痛風是一組由于嘌呤代謝紊亂所致的疾病。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥；痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作；痛風石的沉積；痛風性慢性關節(jié)炎和關節(jié)變形；痛風性腎結石；痛風性慢性間質性腎炎；尿酸刺激引起的潰瘍。國外有稱為尿酸病。痛風性心、腦病罕見。
痛風性關節(jié)炎的自然病程及臨床表現(xiàn)為：無癥狀性高尿酸血癥期；痛風性急性關節(jié)炎期；痛風性關節(jié)炎發(fā)作間歇期；慢性痛風性關節(jié)炎及關節(jié)變形期。
痛風性腎損害表現(xiàn)為痛風性間質性腎炎及由此引起的腎功能衰竭。
痛風石可沉積在耳廓、關節(jié)、腎、尿路。沉積在關節(jié)的痛風石引起關節(jié)炎，骨關節(jié)損蝕、軟組織由于尿酸的刺激引起潰瘍和瘺管。腎的痛風石引起間質性腎炎，在尿路的結石引起腎絞痛、血尿、尿路梗阻。
痛風病已經(jīng)是老年人的常見病。可能是由于飲食結構的改變導致發(fā)病率的升高，痛風檢驗能力的提高和普及而易于發(fā)現(xiàn)。由于現(xiàn)時的老年人的上一代人，因歷史條件限制而檢測資料缺乏，大部分病例未能問到確切的或可疑的家族史。只有1/5左右的病例問到可疑的家族史，能問到明確家族史的病例，不足1/10。
痛風病分原發(fā)性和繼發(fā)性?，F(xiàn)時的老年痛風病人中，許多都伴有高血酯癥，高血壓病。糖尿病、肥胖病等。許多病人有服用可引發(fā)尿酸升高的藥物，過去治療的資料又很不完整，所以臨床診治時，很難分清是原發(fā)性或繼發(fā)性。但原發(fā)性或者是繼發(fā)性，對現(xiàn)時的中醫(yī)學對本病辨證施治的價值尚不高。
中醫(yī)學對痛風進行辨證施治主要依據(jù)“證”，亦即靠病人的自覺癥狀和醫(yī)生進行直觀檢查所得的資料。中醫(yī)學原無痛風病的病名。按中醫(yī)學的癥和征，可以把以關節(jié)病變表現(xiàn)為主的痛風病，列入中醫(yī)學的“歷節(jié)風痛”和“痹癥”，長期慢性痛風性關節(jié)炎造成的關節(jié)損害、變形、肌肉痿縮，可列入中醫(yī)學的“瘺癥”、“鶴膝”等。以尿路結石為主要表現(xiàn)的，可以相當于中醫(yī)學的“腰痛”、“腹痛”、“淋病”、“癃閉”等。以腎損害表現(xiàn)為主的，可以相當于中醫(yī)學的“腰痛”、“水腫”、“關格”、“癃閉”。久病折磨引起身體虛弱的，亦可稱為“虛勞”。對無癥狀的高尿酸血癥的病人，因無癥可辨，中醫(yī)學因此而無名可稱，只能按當時的全身情況進行辨證取名。
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主癥
高尿酸血癥是痛風病的主要特征，但由于血尿酸值波動大，需反復檢查才能免于漏診。男性血尿酸值高于428umol/L，女性血尿酸值高于357umol/L，即應疑為痛風病?；乙褐姓业?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%85%B8%E7%9B%90" title="尿酸鹽">尿酸鹽結晶可確立痛風性關節(jié)炎。尿石成分分析結果，是痛風性尿石確診的依據(jù)。血尿酸值高出上限是無癥狀型高尿酸血癥的唯一表現(xiàn)。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，實驗室的檢驗結果被編入中醫(yī)學的辨證內容，又是必然。
痛風性關節(jié)的急性發(fā)病，表現(xiàn)為關節(jié)的痛、熱、紅、腫。
最好發(fā)關節(jié)為第一趾跖關節(jié)和踝關節(jié)。發(fā)作前可無任何前驅癥狀，只有部分病人有全身疲乏感。疼痛的性質有灼痛、酸痛。多數(shù)病人每次只累及1至2個關節(jié)。疼痛的程度不定，大多數(shù)比較劇烈。全身發(fā)熱、頭痛，乏力的表現(xiàn)可有可無。慢性痛風性關節(jié)炎表現(xiàn)為發(fā)病關節(jié)的腫、痛、熱、紅。疼痛性質可以是灼痛、刺痛、酸痛、隱隱樣不能說明性質的疼痛等，疼痛的程度較急性發(fā)作者為輕。長期較強的尿酸刺激，會造成尿酸對骨膜、軟骨、骨質的損蝕和對軟組織的損蝕，形成瘺管和潰瘍，淺表的潰瘍可見到肉芽紅色和稀膿樣液體流出，有部分病例還可見到有砂石樣的排出物。
痛風性腎損害和痛風性尿路結石的表現(xiàn)為腰痛、血尿、尿痛、腹痛、小便不通或通而不暢。腎功能失代償時，還會出現(xiàn)水腫，及全身癥狀。
癥因病機
從中醫(yī)學的三因論而言，痛風病的病因應是內因和不內外因?？v使是關節(jié)病變，癥雖在體表，而實由內發(fā)，并非外邪六淫致病。痛風病和濕、熱、痰、瘀、虛有關，又特別和飲食、疲勞、憂思的關系密切。雖然有些病人發(fā)病前有全身或局部著涼的病史，但再度著涼或局部受冷卻未見引起發(fā)病或加重。并且在開始發(fā)病即給予局部冷敷，亦未引起癥狀加重，反而對熱敷感到不適。外邪極其量只能是誘因，而不是直接的病因。痛風病的病因病機，可歸納為以下幾點：
1．濕熱所傷。飲酒食肉過多，特別山珍海味，動物內臟等?；蜻^食燥熱辛辣；或經(jīng)常飲用冷食凍飲；或過分進食寒滯的食品。都足以傷肝脾、劫肝陰、耗腎液、損肺氣，致脾受損不能行濕，肺受損而氣不行，肝受損而不能疏泄，腎受損而失開合，久郁而化熱。濕熱流注關節(jié)引起關節(jié)痛，下迫膀胱引起“淋病”。藥物引起痛風發(fā)病，可歸屬此類。
2．痰瘀互結。由于疾病，或長期的飲食不當、或憂思過度，引起氣郁血滯、濕聚成痰、痰瘀互結。痰瘀留注于關節(jié)形成關節(jié)痛，下聚于腎而使腎開合不利，膀胱運化無?而成“淋病”。痰瘀凝結而實者，即是結石。
3．過度疲勞。過度疲勞會引起氣機紊亂，氣血運行不暢，陰陽失調，肺、脾氣機壅塞，痰、瘀、濕、熱得以成聚，引起痛風病發(fā)。
4．積損或稟賦不足。在老年痛風癥例中，稟賦不足的病例，實在難有足夠的證據(jù)，只在年輕病例中見到。但積損而形成的痛風病在老年人中?？梢姷?。由于久病折磨，積勞成疾，生育過多，使五臟、氣血日漸虛損，氣機不暢，所以本病多見于40歲以后。
辨證施治
老年痛風病病人，有正虛邪實，本虛標實的特點。老年痛風病病人的證型可分為：
1．熱痹型
主證：突然發(fā)生的關節(jié)痛、熱、紅、腫和屈伸不利。疼痛的性質多數(shù)是灼痛，痛處拒按，局部皮膚灼熱、潮紅。如有痛風石，大多在皮下可捫到。全身癥狀有口干、口苦，而全身發(fā)熱惡寒并不多見，舌質紅或絳，舌苔黃膩或白膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。
選方：宣痹湯（《濕病條辨》）加減。
藥物：防杞10g、北杏10g、連翹10g、滑石30g、薏仁30g、法半夏10g、蠶砂10g、赤小豆15g、梔子10g。
加減：津虧者、加石斛、蘆根之類；熱重者，加黃芩、石膏、銀花藤；氣虛者，加黃芪、云苓；濕重者，加桑枝、川萆薢；肥胖痰多者，加浙貝、蔞皮；痛甚者，加田七、靈脂。
2．痰瘀流注型
主證：突然發(fā)病，但不如熱痹型發(fā)病急劇，關節(jié)痛、腫、熱、紅。屈伸不利，燒灼感較熱痹型輕。皮膚潮紅亦不如熱痹型明顯。關節(jié)腫較熱痹型散漫，多數(shù)可捫到結石，多數(shù)無全身惡寒發(fā)熱而有頭痛身重。舌質暗晦或有瘀斑。舌黃白薄或白膩，脈緩或澀。
治法：除痰去濕，化瘀通絡。
選方：除痰通絡湯（自擬方）。
藥物：浙貝10g、白芥子10g、茯苓15g、桃仁10g、赤芍10g、蒲黃10g、玄胡10g、薏仁30g、銀花藤15g、防杞15g、桑枝30g加減：有熱者、加黃芩、連翹；濕重者，加萆薢、木通；瘀重者，加田七、紅花；痰多者，加蔞仁、浮海石。
3．痿癥型
主證：罹病關節(jié)變形，肌肉痿縮，關節(jié)酸痛反復發(fā)作，隱隱刺痛或酸痛。舌質淡白，舌苔薄白，脈緩。
選方：痛風瘺癥用方（自擬方）。
藥物：茯苓30g、白術15g、萆薢15g、防杞10g、木通10g、薏仁15g、小環(huán)釵15g、蠶砂10g、木瓜15g。
加減：陰虛熱盛者，加地骨皮、玄參、知母；氣虛者，加黃芪、黨參。
4．淋癥型
參閱本書《尿石》。
5．潰瘍型
主證：多發(fā)生在關節(jié)周圍或耳廓，局部潰瘍，潰瘍面紅色，有清稀膿液，潰瘍周圍潮紅或暗紅。如有瘺管，還可以有砂石樣物流出，舌質或紅或淡或有瘀斑，脈或數(shù)或緩，均隨所屬上述幾個證型而異。
治法：除按上述的證型治療外、局部加用外敷。潰瘍難愈者，可用活血祛腐、潤膚生肌法。早期用清熱除濕、散瘀化痰法。
選方：早期用金黃散（《醫(yī)宗金鑒》）外敷。潰瘍難愈者，用生肌肉紅膏（《外科正宗》）外敷。
藥物：金黃散：大黃、黃柏、姜黃各250g、南星、陳皮、蒼術、厚撲、甘草各100g、括蔞根500g、共研細末。用蜜糖調和外敷。
生肌肉紅膏：當歸60g、白芷15g、輕粉10g、甘草30g、紅紫草10g、血竭10g、麻油500g、防杞30g。先把全部藥物浸入油中三日，慢火煎煮至微干、濾過、然后用紗布放入濾出液中，使用時用紗布。原方有醋，治療痛風性潰瘍時應刪去。
康復調理
1．堅持科學的飲食調治。
2．注意勞逸結合，保持情緒平穩(wěn)，心情舒暢，防止肥胖的發(fā)生。
3．按摩，中藥藥浴，針刺等有利于康復和治療。特別對骨關節(jié)的痛風性損害的康復有效。
4．注意監(jiān)測血尿酸水平和尿尿酸水平。發(fā)現(xiàn)過度的增高，及時處理?？梢灶A防臨床癥狀發(fā)作，減輕痛風對骨關節(jié)和腎臟的損害。
5．積極治療慢性病和盡可能避免使用引起血尿酸增加的藥物。
飲食調治
飲食調治的總原則在于控制內、外源性尿酸，并促使體內尿酸排出，以往認為血中尿酸一半來自體內的合成，而另一半來自高蛋白、高嘌呤飲食。但隨人群飲食條件的優(yōu)越化，外源性尿酸的來源會超出血尿酸來源的一半。通過飲食調治，大量病人無再出現(xiàn)癥狀或明顯減少出現(xiàn)臨床癥狀的頻率。臨床所見，控制好飲食，較使用排尿酸藥物更優(yōu)。但老年人卻又有可能因過度的限制而引起營養(yǎng)不良。所以必須充分注意根據(jù)不同的個體，給予經(jīng)常性的指導。
1．嚴格控制食物中嘌呤的攝入量。每天限制在150mg左右。禁食含嘌呤極高的食物，嚴格控制高含嘌呤的食物。
常用食物的嘌呤含量介紹如下，供選用時參考：
含嘌呤極高（每100g食物中含嘌呤150mg以上）的食物有動物內臟類包括腦、肝、心、腎、胰、胃、腸等；肉類包括一切禽畜或獸類的濃湯、肉脯等；水產(chǎn)類包括沙丁魚、蟹肉、鯡魚等；另外還有酵母和含酵母量高的食物。
含大量嘌呤（每100g食物中含嘌呤75～150mg）的食物有羊肉、小牛肉、狗肉、咸豬肉、動物的舌、動物的肺、鵝、野雞、鴿肉、斑鳩、鷓鴣、鳳尾魚、尤魚、墨魚、干蠔、干淡菜、魚卵、小蝦等。
含中量嘌呤（每100g食物中含嘌呤不多于75mg以下）的有牛肉、雞肉、鴨肉、兔肉、火腿、豬肉、鹿肉、鴕鳥肉、鮮蠔肉、鱸魚、大比目魚、龜、鱉、鰻魚、鱔、鯖魚、草魚、鳙魚、鯉魚、大蝦、豌豆、扁豆、干蘆筍、菜豆、蘑菇或蕈類、青豆、花生肉，菠菜等。
含嘌呤類少或無的食物有精制的谷類及其制品、乳類及其制品、蛋類及其制品。糖和蜜、海參、魚翅、除在含嘌呤中等量項內列舉以外的蔬菜和果類等。
2．限制蛋白質的攝入。目的在于減少內源性血尿酸的來源。一般可控制在每日．8～1g/公斤體重?？蛇x用牛奶、雞蛋、植物蛋白等補充，以平衡由于限制嘌呤攝入量而限制肉類食品造成的蛋白質攝入量不足。
3．控制總熱量和減肥?？偀崃繎^正常飲食的總熱量低15～20％以減輕體重和減肥。理想的體重應低于標準體重的10％為好。對于過重和肥胖者，減重減肥的速度，應緩慢，減重減肥的速度宜3個月以上才達到標準體重。再3個月才達到理想體重。一般可給予每天25～30千卡/公斤體重的熱量。
4．控制脂肪攝入量。采用低脂飲食，每日入量控制在50g左右。
5．堿化尿液。尿酸在堿性環(huán)境下溶解度高。多吃蔬菜、水果有利于尿液堿化。
低鈉飲食有利于老人，適當補充含鉀的食物，有利于利尿，也利于尿酸排出。
7．酒精。飲酒會引起體內乳酸堆積，乳酸和尿酸的排出有競爭，所以還是以少飲為好。
8．咖啡、茶和可可。痛風病人是否可飲咖啡、茶和可可，尚有爭論。但這些東西會興奮神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)——內分泌調節(jié)紊亂，還是少用為好。
9．水分。水分有利于增加尿量，利于尿酸的排出。無心腎病者每日可飲用2升左右。并多食有利尿作用的水果、蔬菜。
10．后列食品有助于尿酸的排泄，可供選用：百合、綠蘆筍、胡蘿卜、冬瓜、西瓜、薏仁、荷葉、野葛菜、芹菜、黃花菜。
防治要點
1．痛風病分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痛風病目前尚無法治愈，但可望通過控制飲食，避免誘因等，減少發(fā)作和盡可能減輕尿酸對組織器官的損害，一旦發(fā)現(xiàn)血尿酸過高，不論有無臨床癥狀，均應采取飲食調治和藥物治療相結合的措施，中醫(yī)西醫(yī)相結合的方法治療。繼發(fā)性痛風病未出現(xiàn)臨床癥狀之前，完全可以通過飲食調治，去除致病原因和誘發(fā)因素，防止臨床癥狀發(fā)生。
2．習慣上出現(xiàn)關節(jié)癥狀才叫痛風，但事實上，無癥狀性的高尿酸血癥已是潛伏的痛風病。用中醫(yī)傳統(tǒng)理論的思維模式去思考，可以認為是伏邪，所以此時即應開始治療。
3．對病人做好宣傳教育工作，教會病人預防和及時發(fā)現(xiàn)病情變化，比臨床治療有更為積極的意義。
4．一旦發(fā)生高尿酸血癥和出現(xiàn)臨床癥狀，便應積極治療，切忌“留邪害本”。
5．減少外源性和內原性血尿酸的來源，促使尿酸從體內排出，是預防和治療痛風病的總則。
6．血尿酸值，尿尿酸值的測定結果，尿酸鹽結晶的驗出，有助于鑒別癥狀近似的關節(jié)疾病、腎和尿路疾病，并有助于提高中醫(yī)藥治療效果。
參看
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